半夜生病愁煞人(不吐不快·健康中國新視角⑧)

白劍峰

最近，北大教授劉國恩遇到了一件尷尬事：兒子從國外回來，半夜突然肚子痛得厲害。是忍一忍到天亮，還是馬上去醫(yī)院？由于無法判斷病情輕重，一家人猶豫不決，焦慮不安。兒子問，附近有沒有夜里開門的私人診所？劉國恩搖搖頭。為了不耽誤病情，劉國恩只好開車去了較遠(yuǎn)的某三甲醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生診斷并無大礙，父子才放心回家。劉國恩說：“假如有家庭醫(yī)生，電話就能解決問題，何必半夜三更跑醫(yī)院呢？”

劉國恩父子的經(jīng)歷，反映了我國醫(yī)療資源供給與需求不匹配的尷尬。“小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院”，是醫(yī)改的重要目標(biāo)之一。究竟何為小病、何為大病？老百姓很難自己評估，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來判斷。但是，在我國醫(yī)療體系的“金字塔”中，大專家主要聚集在三甲醫(yī)院的“塔尖”上，社區(qū)醫(yī)生身居“塔底”，普遍存在學(xué)歷低、職稱低、知識老化、經(jīng)驗(yàn)缺乏等問題，無力承擔(dān)健康“守門人”的職責(zé)。盡管部分居民有了簽約的家庭醫(yī)生，但醫(yī)患關(guān)系較為松散，服務(wù)項(xiàng)目也很有限。家庭醫(yī)生主要以門診看病為主，很少提供上門服務(wù)，難以滿足居民多樣化的需求。例如，早晨社區(qū)醫(yī)生上班，居民也上班；晚上居民下班，社區(qū)醫(yī)生也下班。假如居民夜間遇到病情，根本找不到家庭醫(yī)生，只能到大醫(yī)院看急診。這樣一來，不少居民逐漸對家庭醫(yī)生失去興趣。

那么，發(fā)達(dá)國家的家庭醫(yī)生為何不“偷懶”？主要原因是激勵(lì)機(jī)制不同。例如，英國全科醫(yī)生數(shù)量約占醫(yī)生總數(shù)的50%，承擔(dān)了全國約90%的門急診服務(wù)，成為國家衛(wèi)生服務(wù)體系的中堅(jiān)力量。全科醫(yī)生約25%受雇于政府機(jī)構(gòu)，領(lǐng)取固定薪酬，其余75%為自由執(zhí)業(yè)者，他們或自辦診所，或合伙開辦診所，自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧。政府主要采取按人頭付費(fèi)的方式，購買全科醫(yī)生的服務(wù)。英國實(shí)行嚴(yán)格的社區(qū)首診制度，居民只有通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，才能到醫(yī)院看病，否則醫(yī)院不收治，醫(yī)保不報(bào)銷。但是，居民擁有自主選擇全科診所和全科醫(yī)生的權(quán)利。全科醫(yī)生要想獲得更高收入，就必須比服務(wù)、拼質(zhì)量，多簽一個(gè)人，多掙一份錢。

相比之下，我國社區(qū)全科醫(yī)生都有事業(yè)編制，收入主要來自固定薪酬，旱澇保收，普遍缺乏積極性。要想改變這種現(xiàn)狀，必須建立正向激勵(lì)機(jī)制，讓醫(yī)生通過競爭獲得合理薪酬。誰的簽約人數(shù)多，誰的服務(wù)質(zhì)量高，誰的報(bào)酬就豐厚，優(yōu)勞優(yōu)得，上不封頂，這樣才能產(chǎn)生“鯰魚效應(yīng)”，激活“一潭死水”。當(dāng)前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以公立為主，私人診所極少，相互缺乏競爭，活力嚴(yán)重不足。今后，政府應(yīng)破除社會力量進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的不合理限制和隱形壁壘，引導(dǎo)社會力量增加基層醫(yī)療衛(wèi)生資源供給，并逐步探索醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，鼓勵(lì)醫(yī)生開辦診所，以此建立競爭性的分級診療制度。同時(shí)，將所有符合資質(zhì)的診所納入醫(yī)保定點(diǎn)，允許參保人自由選擇任何一家診所作為首診機(jī)構(gòu)，讓不同身份的醫(yī)生平等競爭，與居民形成良好的合作關(guān)系。如此一來，醫(yī)保不必增加任何支出，就能購買到更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，是緩解看病難的治本之策，也是醫(yī)療服務(wù)模式的一場革命。期待更多的好醫(yī)生流動(dòng)起來，走出大醫(yī)院，下沉到社區(qū)，把診所開到居民家門口，讓百姓不再為半夜生病而發(fā)愁。