普通床位費從現(xiàn)行28元調整為50元，闌尾切除術從234元調整為560元，核磁從850元降低為400到600元……

4月8日起，北京市所有公立醫(yī)院都將取消藥品加成；相應地，部分醫(yī)療服務價格會有所上升，大型檢查的價格有所下降；掛號費和診療費也將取消，代之以醫(yī)事服務費。

3月22日下午，北京市醫(yī)藥分開綜合改革新聞發(fā)布會，正式披露將于4 月8日起實施的《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》，以取消公立醫(yī)院藥品加成為主要內容的醫(yī)藥分開改革正式在北京市全面推開。

北京市發(fā)改委副主任李素芳在新聞發(fā)布會上表示，“短期看，不同患者費用有升有降，不太均衡，但從長期看，通過醫(yī)療服務的調整和規(guī)范，最終是讓百姓受益。”

李素芳介紹，通過衛(wèi)生部門對405個病種的靜態(tài)測算顯示，改革后，門診患者次均費用平均降幅為5.11%，住院患者例均費用平均漲幅為2.53%。

北京市的“醫(yī)藥分開”核心有二：一是取消公立醫(yī)院由來已久的藥品加成，二是推行采取全國省級采購最低價格的藥品陽光采購。

事實上，這兩項改革在全國其他省市幾百個試點中均早已逐步推開。北京之所以備受關注，是因為這里“超級”醫(yī)院云集，且隸屬關系復雜，同時也是全國最大的臨床用藥市場。

不過，此次北京醫(yī)改新政，在“取消藥品加成”后最為關鍵的補償問題上，仍放出了與慣常套路不同的“大招”。此外，堅持動態(tài)聯(lián)動全國省級藥品采購最低價格也將給全國其他省份的藥品采購帶來巨大影響。

醫(yī)事服務費補償藥品零差率

北京“醫(yī)藥分開”落槌以后，諸多目光都聚焦于患者負擔有無減輕。但事實上，這項改革重點并不在此。它要改變的是過去公立醫(yī)院主要依靠賣藥生存的補償機制問題。

據(jù)北京市衛(wèi)計委主任方來英介紹，“取消藥品加成和掛號費、診療費，設立醫(yī)事服務費”是北京“醫(yī)藥分開”的三項主要內容之一。

取消藥品加成是指公立醫(yī)院所有藥品不再加價15%銷售，患者拿在手里的藥品是“零加成”。這項改革已于2011年起在全國各省市幾百個公立醫(yī)院改革試點陸續(xù)推開。

設立醫(yī)事服務費則是指北京市公立醫(yī)院過去的掛號費診療費將被取消，代之以按照醫(yī)院、醫(yī)師級別劃分標準的醫(yī)事服務費。

21世紀經(jīng)濟報道獲悉，以三級醫(yī)院為例，普通門診醫(yī)事服務費50元，副主任醫(yī)師60元，主任醫(yī)師80元，知名專家100元，急診醫(yī)事服務費70元，住院醫(yī)事服務費100元/床日。這相比過去三級醫(yī)院幾塊錢的掛號、診療費確實有較大幅度的提升。

不少推開“藥品零加成”的城市都用這個新設的收費項目取代了掛號診療費，并在合并兩項的基礎上適當提高了這個項目的收費標準，以體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動和技術價值。

但值得注意的是，方來英表示，醫(yī)事服務費對應原來的收費項目在掛號費和診療費以外，還有一個“藥品加成”。

這種提法迥異于已推開改革的其他省市，也區(qū)別于“藥品零差率”改革的一般政策邏輯。

一般試點城市的普遍做法，在“全面取消藥品加成”后，緊跟著的是“取消藥品加成導致的公立醫(yī)院收入減少，由醫(yī)療服務價格調整、政府財政補償、公立醫(yī)院自行消化三種渠道，按照X%、Y%、Z%的比例共擔?！?/p>

據(jù)21世紀經(jīng)濟報道觀察，補償比例分配一般是“811”或者“721”，也有少數(shù)地方是“631”等。

在這種執(zhí)行邏輯下，醫(yī)事服務費的設立通常只作為醫(yī)療服務價格調整的極小一部分，間接地與取消藥品加成掛上鉤。像北京這樣將醫(yī)事服務費直接與補償“藥品零加成”掛鉤的，并不多見。

醫(yī)事服務費納入醫(yī)保

除了強調“規(guī)范醫(yī)療服務價格”和“設立醫(yī)事服務費”以外，北京新政未提及提補償比例分擔的問題，也未提“政府財政補償”和“公立醫(yī)院自行消化”。

按照一般醫(yī)療服務價格調整要符合“患者負擔不增加”的邏輯，調整的項目通常全部納入醫(yī)保報銷范圍，北京市也不例外。這也就是說，“騰籠換鳥”的大頭通常都是由醫(yī)保出，政府和公立醫(yī)院是小頭。

但據(jù)北京市人社局副局長王明山介紹，新設的醫(yī)事服務費也納入城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷范圍。其中，門診醫(yī)事服務費實行定額報銷，三級門診報銷40元，二級普通門診報銷28元，一級以下19元。

這就意味著，公立醫(yī)院在醫(yī)事服務費上得到的補償，除了患者自負部分以外，還是由醫(yī)保來補償。政策的邏輯就清楚了：北京的“藥品零差率”改革與其他地方醫(yī)保、政府財政、醫(yī)院共擔補償不同，主要由醫(yī)保來承擔補償。

由于沒有政府財政和醫(yī)院分擔風險，醫(yī)療服務價格調整在北京將會起到前所未有的重要作用。此外，由于醫(yī)保承擔了主要的補償責任，如何在一波又一波的醫(yī)療服務價格中求取公立醫(yī)院和醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行的平衡，或將是北京醫(yī)保部門必須承受的“大考”。

最低價的藥品陽光采購

除了藥品零加成、醫(yī)事服務費和醫(yī)療服務價格調整，北京“醫(yī)藥分開”的另一項內容就是組織實施藥品陽光采購。

21世紀經(jīng)濟報道獲悉，通過配套取消藥品加成和陽光采購，藥品價格平均降幅在20%左右。

記者了解到，陽光采購主要是針對市場供應充足的藥品，動態(tài)聯(lián)動全國省級采購最低價格和全市公立醫(yī)療機構采購價格，引導北京市同類藥品價格始終處于全國較低水平。

北京市以降血脂藥“阿托伐他汀鈣片”為例，2015年，該藥在北京銷售的主要兩個品牌是進口產(chǎn)品“立普妥”和國產(chǎn)產(chǎn)品“阿樂”，其采購金額達8.24億，陽光采購后價格分別下降了9.76%和11.47%，節(jié)約采購費用8300萬元。

要拼藥品降價幅度，醫(yī)改重鎮(zhèn)福建“珠玉在前”，北京的“殺手锏”是“動態(tài)聯(lián)動全國省級采購最低價”。

一位行業(yè)人士告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，相比其他地方，作為最大的臨床用藥市場，北京有足夠的議價底氣，采用全國所有省份采購價中的最低價不成問題。

但上述人士也表示，改革需要注意的一個問題是，藥企考慮到北京的采購最低價制度，或許不能容忍其他省市將價格降得太低，為此不惜退出較小的市場，以保住北京這個最大市場的價格水平。