歷經(jīng)近5年的醫(yī)改試點(diǎn)，北京醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案終于出臺(tái)。長期以來的以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)為逐利產(chǎn)生多用藥、用貴藥等扭曲醫(yī)療服務(wù)行為，帶來加重醫(yī)?；鹋c患者支出負(fù)擔(dān)、弱化公立醫(yī)院公益性等一系列問題。醫(yī)改后，北京將調(diào)整數(shù)百項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格、取消藥品加成、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等，通過這些方式，患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)是否會(huì)下降？昨日，新京報(bào)記者采訪了北京市衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委等部門相關(guān)負(fù)責(zé)人。

1 為何會(huì)設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)

有利于推進(jìn)分級(jí)診療，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值

患者今后就診，將不用再繳納掛號(hào)費(fèi)與診療費(fèi)，取而代之的是繳納醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。

北京市衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)言人高小俊介紹，“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”的提法可追溯到5年以前，為北京首創(chuàng)。2012年以來已在市屬的友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院和積水潭醫(yī)院5家三級(jí)醫(yī)院和延慶、密云兩個(gè)區(qū)的6家醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)改試點(diǎn)，取消藥品加成和掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。

為何會(huì)設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)？高小俊告訴記者，目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的轉(zhuǎn)換，有利于推進(jìn)分級(jí)診療，有利于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。

高小俊透露，像三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，普通醫(yī)師50元、副主任醫(yī)師60元、主任醫(yī)師80元、知名專家100元，醫(yī)保定額支付40元每人次。在二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個(gè)人支付金額更低。這意味著，患者在知名專家處就診，會(huì)支付相應(yīng)較高的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，部分患者會(huì)被合理分流。

市衛(wèi)計(jì)委提供的數(shù)據(jù)顯示，去年北京門急診量達(dá)2.49億，其中相當(dāng)一部分為慢病患者，在北京市屬三級(jí)綜合醫(yī)院中，有3至5成患者門診掛號(hào)僅為取藥。

“有些慢病患者到三級(jí)醫(yī)院掛專家號(hào)只為取藥，造成了專家資源浪費(fèi)?！备咝】≌f，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)后，由于在三級(jí)醫(yī)院知名專家處就診時(shí)個(gè)人支出會(huì)提升，常見病患者很可能會(huì)分流至普通醫(yī)生、甚至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能讓專家有更多的時(shí)間和精力進(jìn)行科研帶教，更多接診疑難雜癥患者，有助于實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

2 為什么要改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

大型設(shè)備檢查費(fèi)用偏高，技術(shù)勞務(wù)服務(wù)價(jià)格偏低

在現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格中，存在著大型設(shè)備檢查、化驗(yàn)檢驗(yàn)等硬物耗項(xiàng)目價(jià)格偏高，而醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)等軟服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格偏低的問題。

數(shù)據(jù)顯示，2015年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入中，檢查、化驗(yàn)和衛(wèi)生材料收入占到66%，而診查、手術(shù)、治療、護(hù)理等與醫(yī)務(wù)人員診療服務(wù)質(zhì)量密切相關(guān)的項(xiàng)目收入僅占34%。因此，改革的重點(diǎn)是降低以物耗為主的服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，提高與醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)付出密切相關(guān)的服務(wù)價(jià)格，以充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)水平的積極性，更好地為患者服務(wù)。另外，此次調(diào)整比價(jià)將有助于引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。目前，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格比價(jià)關(guān)系的不合理，一定程度上導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于多開展和配置有盈利的項(xiàng)目。

根據(jù)相關(guān)部門的項(xiàng)目成本核算，目前北京75%的服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格低于成本，因此現(xiàn)行的價(jià)格體系對(duì)醫(yī)療資源的合理配置帶來不利的影響。北京三甲醫(yī)院普遍存在著大門診、小住院的現(xiàn)象，與三級(jí)醫(yī)療重在保障疑難危重癥就醫(yī)的定位不匹配；同時(shí)醫(yī)院護(hù)士、護(hù)理人員配置普遍不足，而藥品用量大，檢查多，這與長期以來床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等與服務(wù)密切相關(guān)項(xiàng)目價(jià)格長期低于服務(wù)成本有密切的關(guān)系。

因此，在此次價(jià)格改革方案設(shè)計(jì)中，重在調(diào)整不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目間價(jià)格的比價(jià)關(guān)系，縮小不同服務(wù)項(xiàng)目成本回收率上的差異，以引導(dǎo)醫(yī)療資源的均衡配置，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提升。

3 醫(yī)療價(jià)格調(diào)整看病會(huì)變貴嗎

患者總體費(fèi)用負(fù)擔(dān)沒有增加，但個(gè)體會(huì)有差異

此次價(jià)格改革對(duì)公眾費(fèi)用負(fù)擔(dān)影響多大？根據(jù)測算，通過“一升兩降”的結(jié)構(gòu)調(diào)整，全市醫(yī)療費(fèi)用總量保持基本平衡，患者總體費(fèi)用負(fù)擔(dān)沒有增加。但就患者個(gè)體而言，因每位患者在就診疾病、治療方案、治療周期等方面存在個(gè)性差異，會(huì)有不同影響。比如，對(duì)于一次診療過程以藥物治療為主，或較多涉及CT、核磁檢查的患者，其就醫(yī)費(fèi)用一般會(huì)有所下降；若診療過程中以技術(shù)勞務(wù)治療項(xiàng)目為主，則患者診療費(fèi)用會(huì)有一定增加。

根據(jù)測算，門診患者醫(yī)療費(fèi)用總體有所下降，住院患者醫(yī)療費(fèi)用略有上漲。衛(wèi)生部門對(duì)405個(gè)病種的靜態(tài)測算顯示，改革后，門診患者次均費(fèi)用平均降幅為5.11%，住院患者例均費(fèi)用平均漲幅為2.53%。

就常見病、慢性病患者費(fèi)用變化方面，門診常見病、慢性病患者（如糖尿病、高血壓、肺炎、胃炎等），改革后門診次均醫(yī)療費(fèi)用從602.44元，下降到560.30元，降低42.14元，平均降幅7%，高于門診患者次均費(fèi)用降幅；住院常見病、慢性病患者（如老年性白內(nèi)障、心絞痛、腦梗死、類風(fēng)濕等），改革后住院例均醫(yī)療費(fèi)用由24296.24元上漲到24432.98元，增幅0.56%，低于住院患者例均費(fèi)用漲幅。

市發(fā)改委表示，通過降低藥品耗材費(fèi)用、取消藥品加成、降低大型設(shè)備檢查等措施，騰移空間，用于提高技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)價(jià)格，同時(shí)配套醫(yī)保、醫(yī)療救助以及綜合監(jiān)管等政策，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，確保醫(yī)院可持續(xù)、醫(yī)保可承受、患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平總體不增加。

4 新增項(xiàng)目內(nèi)涵對(duì)患者有何用

方便患者了解醫(yī)療服務(wù)應(yīng)包含的流程和內(nèi)容

在此次價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范調(diào)整方案中，首次對(duì)每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目增加了“項(xiàng)目內(nèi)涵”。即對(duì)每一項(xiàng)的操作過程和提供的技術(shù)服務(wù)進(jìn)行了清晰、詳細(xì)的描述，使醫(yī)療服務(wù)變得通俗、透明，方便患者了解自己所接受的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該包含的流程和內(nèi)容。

例如特級(jí)護(hù)理項(xiàng)目，規(guī)范后項(xiàng)目內(nèi)涵明確了適用于特級(jí)護(hù)理的對(duì)象，是病情危重、重癥監(jiān)護(hù)、復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴(yán)重外傷和大面積燒傷，使用呼吸機(jī)輔助呼吸，實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療，及其他生命體征不穩(wěn)定患者。

同時(shí)該項(xiàng)目內(nèi)涵還明確了護(hù)理內(nèi)容，即嚴(yán)密觀察患者病情變化和生命體征的改變，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療，用藥，準(zhǔn)確測量24小時(shí)出入量，正確實(shí)施口腔護(hù)理，壓瘡預(yù)防和護(hù)理，管路護(hù)理等措施，實(shí)施安全措施，保持患者的舒適和功能體位，實(shí)施床旁交接班，完成健康教育及心理護(hù)理，書寫特護(hù)記錄。

此外，還明確了特級(jí)護(hù)理含術(shù)前備皮，這樣，術(shù)前備皮就不能在項(xiàng)目外另行收費(fèi)了。

市發(fā)改委表示，“項(xiàng)目內(nèi)涵”中所列內(nèi)容為項(xiàng)目價(jià)格已包含的內(nèi)容，不得再單獨(dú)收費(fèi)。使用“不含”表達(dá)的內(nèi)容為項(xiàng)目價(jià)格中未包含的內(nèi)容，可以按照相關(guān)規(guī)定單獨(dú)收費(fèi)。例如“普通醫(yī)師出診費(fèi)”中“不含相關(guān)檢驗(yàn)與醫(yī)技檢查”，則出診醫(yī)師對(duì)患者提供相關(guān)檢驗(yàn)、醫(yī)技檢查等服務(wù)時(shí)，可按照相關(guān)規(guī)定單獨(dú)向患者收取檢驗(yàn)和醫(yī)技檢查費(fèi)用。

5 取消藥品加成開藥有變化嗎

醫(yī)生用藥行為更趨合理，有助于消除大處方問題

醫(yī)藥分開改革后，北京市所有公立醫(yī)院將取消藥品加成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠藥品加成獲得收入的狀況將改變。

為何要取消藥品加成？有專家表示，取消藥品加成，可以更多地體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，加大政府的投入，有助于消除可能存在的大處方問題，也能逐步改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠藥品加成來獲得經(jīng)濟(jì)收入的行為。

2012年起，北京市屬的友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院和積水潭醫(yī)院等5家三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)取消藥品加成，北京市衛(wèi)計(jì)委提供的對(duì)5家試點(diǎn)醫(yī)院長達(dá)4年的跟蹤評(píng)估顯示，醫(yī)生用藥行為更趨合理，藥占比下降，患者就診（門診/住院）藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，呈現(xiàn)較為明顯的環(huán)比下降趨勢(shì)。

市衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)言人高小俊介紹，藥品加成始于上世紀(jì)50年代，目的是彌補(bǔ)公立醫(yī)院收入不足，維持正常的運(yùn)行和發(fā)展。迄今為止，醫(yī)院收入主要分為三部分，包括財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與藥品加成。藥品加成取消后，醫(yī)院的收入來源由“三個(gè)渠道”縮減為“兩個(gè)渠道”。

醫(yī)院的運(yùn)營需要巨大成本，減少了藥品加成收入后，醫(yī)院如何維持收支平衡？高小俊告訴記者，此次醫(yī)改中，北京公立醫(yī)院將設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，患者在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，將支付不同的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。根據(jù)測算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體收入能夠平移，再加上調(diào)整規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行可以平穩(wěn)可控。

6 短缺藥品供應(yīng)平臺(tái)如何保障

建立15個(gè)監(jiān)測站點(diǎn)；不設(shè)最低參考價(jià)

參與醫(yī)改的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市級(jí)采購平臺(tái)統(tǒng)一采購藥品后，短缺藥品供應(yīng)如何保障？

市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，采購過程中，針對(duì)臨床救治必須且不可替代的低價(jià)短缺藥品，實(shí)行直接掛網(wǎng)采購，只對(duì)其藥品上市合法性的材料予以審核公示，不再對(duì)其價(jià)格設(shè)置全國最低參考價(jià)，且供應(yīng)價(jià)格可根據(jù)市場供求關(guān)系變化隨時(shí)調(diào)整，緩解供應(yīng)緊張的問題。

如臨床由于價(jià)格太低造成缺貨的維生素B12注射液，雖然從0.21元/支漲到1.3元/支，仍屬于低價(jià)藥品范圍，“對(duì)此類產(chǎn)品，我們通過市場機(jī)制鼓勵(lì)企業(yè)積極供貨，避免低價(jià)藥退市風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也將協(xié)同價(jià)格部門對(duì)漲價(jià)藥品開展進(jìn)一步跟蹤調(diào)查”。

在日常藥品采購中，對(duì)于臨床必需但市場短缺的藥品，挑選了具有代表性的綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院等建立了15個(gè)短缺藥品監(jiān)測站點(diǎn)，實(shí)時(shí)收集藥品短缺情況。

市食品藥品監(jiān)管、衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)展改革、經(jīng)濟(jì)信息委等部門建立協(xié)作機(jī)制，一方面建立短缺藥品儲(chǔ)備制度，另一方面協(xié)調(diào)北京具有合法資質(zhì)的企業(yè)排產(chǎn)以滿足臨床需求，如前期心臟手術(shù)必需的魚精蛋白就通過緊急排產(chǎn)予以解決。如斷供藥品涉及北京生產(chǎn)企業(yè)，將采取鼓勵(lì)企業(yè)恢復(fù)生產(chǎn)等措施保障供應(yīng)。

針對(duì)市場長期短缺藥，市食品藥品監(jiān)督管理局一是采取措施，鼓勵(lì)北京企業(yè)進(jìn)行品種仿制，二是探索與外地在產(chǎn)企業(yè)簽訂長期戰(zhàn)略合作協(xié)議的方式，保障供應(yīng)。

7 如何加強(qiáng)特需醫(yī)療服務(wù)管理

三級(jí)公立醫(yī)院特需床位禁超床位總數(shù)的10%

此次醫(yī)改，北京共有3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與。記者了解到，北京市匯聚眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且隸屬關(guān)系復(fù)雜，既有央屬醫(yī)院，也有市屬、區(qū)屬、軍隊(duì)和武警醫(yī)院等。此次醫(yī)改涉及面廣，如何確保隸屬關(guān)系不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠?qū)⑨t(yī)改政策落實(shí)到位？

高小俊透露，為推進(jìn)這次醫(yī)藥分開綜合改革，按照黨中央、國務(wù)院要求，成立由北京市和中央有關(guān)部門以及解放軍、武警部隊(duì)等單位共同組成的醫(yī)藥分開綜合改革協(xié)調(diào)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)藥分開綜合改革工作，國家衛(wèi)計(jì)委主任李斌和北京市市長蔡奇任組長，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)不同的工作機(jī)構(gòu)，分別由市委宣傳部、市醫(yī)改辦、市發(fā)改委、市衛(wèi)計(jì)委、市人力社保局、市財(cái)政局、市民政局和市食藥監(jiān)局等部門負(fù)責(zé)，將采取有力舉措，確保各項(xiàng)改革政策落到實(shí)處。

至于市民關(guān)心的如何加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)管理，確?；踞t(yī)療？記者從北京市醫(yī)藥分開綜合改革新聞發(fā)布會(huì)上獲悉，根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，將嚴(yán)格控制三級(jí)公立醫(yī)院用于特需醫(yī)療服務(wù)的床位數(shù)，使其不得超過醫(yī)院登記床位總數(shù)的10%；副主任醫(yī)師及以上職稱的在職醫(yī)師，特需門診出診單元數(shù)量不超過醫(yī)院出診單元總量的10%。

此外，一級(jí)和二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以為轄區(qū)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)為主要功能，不得開展特需醫(yī)療服務(wù)。三級(jí)公立醫(yī)院在基本醫(yī)療服務(wù)量減少的情況下，不得增加提供特需醫(yī)療服務(wù)的規(guī)模。

8 醫(yī)保報(bào)銷范圍是否會(huì)有變化

社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上門醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷

為配合醫(yī)藥分開改革，進(jìn)一步方便常見病、慢性病和老年病患者在社區(qū)就近就醫(yī)用藥，免去為開藥到大醫(yī)院往返奔波排隊(duì)的麻煩，北京市人社局推出了一系列配套措施。

其中，包括增加社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量。目前，社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有1400多家，未來，這個(gè)數(shù)字還將不斷增加。北京市還鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展居家上門醫(yī)療服務(wù)和建立家庭病床，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保均按規(guī)定予以報(bào)銷。

同時(shí)，北京市明確，統(tǒng)一社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍，凡在大醫(yī)院能報(bào)銷的藥品，在社區(qū)也都能報(bào)銷。而高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4種慢性病患者，可享受2個(gè)月長處方報(bào)銷便利。

在此次醫(yī)改中，市民政局將調(diào)整特困供養(yǎng)人員、最低生活保障人員、生活困難補(bǔ)助人員和低收入救助人員的救助標(biāo)準(zhǔn)。其中，門診救助比例從70%調(diào)整到80%，全年救助封頂線從4000元調(diào)整到6000元（享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象除外）。同時(shí)，住院救助比例從70%調(diào)整到80%，全年救助封頂線從4萬元調(diào)整到6萬元。

市民政局表示，除了門診和住院救助比例上調(diào)，重大疾病救助比例也將從75%調(diào)整到85%，全年救助封頂線從8萬元調(diào)整到12萬元。民政部門管理的享受原工資40%救濟(jì)的60年代初精減退職老職工的門診救助和住院救助比例從70%調(diào)整到80%；重大疾病救助比例從75%調(diào)整到85%。特困供養(yǎng)人員、民政部門管理的因公（?。┲職埛党侵嗟尼t(yī)療救助按原有政策執(zhí)行，由民政部門實(shí)報(bào)實(shí)銷。

新京報(bào)記者 戴軒 鄧琦 吳為