藥品采購“兩票制”正在各地加快落地。除早已實施改革的省份如福建、安徽等地外，四川省和湖南省近日也先后出臺了“兩票制”方案?！督洕鷧⒖紙蟆酚浾咴诙嗟夭稍L中了解到，“兩票制”能夠減輕藥品流通的中間環(huán)節(jié)，提高藥企的集中程度，降低藥品價格，并且有利于加強藥品監(jiān)管。不過，破解藥品銷售亂象、擠出藥價虛高水分仍任重道遠，需要多方監(jiān)管以確保政策成效，并結合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的組合拳共同實施。

藥品生產經營企業(yè)迎轉型契機

“兩票制”是指藥品從生產企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次發(fā)票。今年年初公布的《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》（以下簡稱《通知》）中明確，公立醫(yī)療機構藥品采購中要逐步實行“兩票制”，鼓勵其他醫(yī)療機構推行“兩票制”，綜合醫(yī)改試點省和公立醫(yī)院改革試點城市的公立醫(yī)療機構要率先執(zhí)行“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)推行“兩票制”，爭取2018年在全國推開。

藥價虛高問題由來已久，是當前改革必須要解決的一個問題，也是老百姓的強烈呼聲。而“兩票制”是藥品領域一項重要改革舉措，其目的是減少藥品流通環(huán)節(jié)，使中間加價透明化，進一步推動降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔。

繼上海、遼寧、寧夏等省市“兩票制”落地后，近日四川省和湖南省也先后出臺了“兩票制”實施方案。據記者了解，目前在全國范圍內，醫(yī)改試點省份如福建、重慶、安徽、陜西、青海等早已正式出臺“兩票制”的具體辦法，并陸續(xù)開始實施，其他省市目前仍在規(guī)則制定過程中。從目前各省市已經公布的“兩票制”正式文件或征求意見稿的情況來看，由于國家關于“兩票制”的政策方向已較為明確，各省市的政策尺度并不大，做法與國家規(guī)定基本保持一致，個別省市（如重慶）在視同生產企業(yè)的界定上適當放寬。

公立醫(yī)療機構藥品采購實行“兩票制”是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進醫(yī)藥產業(yè)健康發(fā)展的重大舉措，是一項利民利企業(yè)的改革政策。安徽是最早執(zhí)行“兩票制”的省份之一，針對這一政策，安徽省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會、藥品生產經營企業(yè)、醫(yī)療機構都舉行了多次研討會，藥企普遍認為，“兩票制”是“抓住了藥價虛高的關鍵”；把一些過去掛靠、走票的企業(yè)從中濟掉，“才能讓市場真正的干凈”；讓藥品流通過程規(guī)范，環(huán)節(jié)壓縮，費用降低，“才能讓百姓真正得到實惠”。

湖南省醫(yī)改辦專職副主任、省衛(wèi)生計生委體改處處長王湘生在接受記者采訪時也表示，“兩票制”有利于規(guī)范流通秩序，提高流通效率，降低藥品的虛高價格。有利于凈化流通環(huán)節(jié)，治理藥品流通領域的亂象，依法打擊非法掛靠、商業(yè)賄賂、偷稅漏稅等違法行為。

“兩票制”的實施給藥品生產和經營企業(yè)帶來了較大的挑戰(zhàn)，也是轉型經營的契機。業(yè)內人士認為，“兩票制”引導企業(yè)兼并重組，政策敏銳的企業(yè)能夠做大做強；在集中度的提升方面，對于生產企業(yè)來說可能并不會太明顯，但必然會大大提升經營配送企業(yè)的集中度。記者在采訪中了解到，“兩票制”的落地將促進醫(yī)療行業(yè)的提檔升級，有遠見的廠商已在提前應對。如九州通、人福醫(yī)藥、國藥控股等大型醫(yī)療公司視“兩票制”為發(fā)展機遇，即使是農村、偏遠地區(qū)，已超前布局、搶占份額。

“隨著‘兩票制’試點的不斷擴大，改革的持續(xù)深入，藥企必須積極主動作為，再也不能依靠傳統(tǒng)的藥品貿易模式了。”一位四川藥企銷售部門負責人告訴記者，“兩票制”引發(fā)了藥品流通企業(yè)的劇烈震蕩。很多醫(yī)藥公司開始兼并重組，有的甚至已經轉型另尋出路。武漢市中心醫(yī)院副院長楊國良告訴記者，預計“兩票制”推行后，目前醫(yī)院的50多家藥品配送商將迎來“洗牌”。小公司未來將難以生存，大公司將愈來愈強。

此外，“兩票制”提高藥企的集中度，將更加有利于藥品監(jiān)管。“盯住幾個大的藥企，就抓住了監(jiān)管的‘牛鼻子’，不像以前多小散亂的格局，更加有利于監(jiān)管?！彼拇ㄊ⌒l(wèi)生計生委藥物政策與基本藥物制度處處長鄒礴說，兩票制將在當前藥品領域刮起一股清風，以往的層層加價、醫(yī)生回扣等行業(yè)潛規(guī)則將被打破，讓群眾受益、醫(yī)生清白、監(jiān)管更有效，形成多贏的格局。

對醫(yī)院而言，“兩票制”使得醫(yī)院藥品采購將直接面對為數不多、具備強大藥品配送能力的大型醫(yī)藥流通企業(yè)，這將使醫(yī)院降低藥品管理難度，節(jié)省藥品采購和管理成本，提高醫(yī)藥物流延伸運行管理的效率，有利于醫(yī)院綜合管理水平的提升。

擠出藥價水分仍任重道遠

不過，若僅僅依靠“兩票制”實現破解銷售亂象、治理藥價虛高、擠出藥價水分的目標依然任重道遠。廣東省衛(wèi)計委一位負責人表示，隨著“兩票制”的實施，藥企營銷策略也一定會隨之調整，中間環(huán)節(jié)減少后，部分生產企業(yè)將選擇底價高開或傭金招商模式，采用加價環(huán)節(jié)上移的辦法，從而預留出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的費用，需要多方監(jiān)管以確?！皟善敝啤钡某尚?。

一名大型藥企負責人告訴記者，他從20世紀80年代起就開始進入藥品經營行業(yè)，1996年左右，醫(yī)生的處方費大概是藥品價格的5%到10%，現在大概是20%到30%。之所以要開很多票，就是要掩蓋醫(yī)生賄賂。上市大藥企的財務都要通過會計師事務所審核的，但是醫(yī)生收回扣時不會給企業(yè)開任何財務憑證，所以要通過藥品代理公司、流通企業(yè)多開票，這樣就能把這部分錢變成企業(yè)的合法成本了。這位負責人說，醫(yī)改之后，對公立醫(yī)院的補償沒跟上，醫(yī)生的待遇很低，已經將藥品回扣視為必要收入之一，回扣也越來越高?！皟善敝啤睂嵭幸院?，醫(yī)生的處方費需求并沒有因此消失，因此各家企業(yè)都在選擇變通辦法。如藥品生產企業(yè)收編一部分藥代人員，用人員工資的形式把臨床回扣開出去，或者舉行一些會議，把回扣的錢開在這些咨詢公司的費用里。

有業(yè)內人士告訴記者，某藥企就在“兩票制”落地之后，一口氣成立了十來個文化、廣告、中介代理等公司，用以“洗錢”。他們擔憂“兩票制”帶來三種后果：一是高毛利的品規(guī)可以占領市場、繼續(xù)生產；二是一部分毛利很薄的品規(guī)從市場上消失；三是敢于偷稅漏稅的藥品企業(yè)能存活下來。

值得注意的是，福建省的“兩票制”落地之后，多個藥品出現抬高出廠價的現象，銷往福建和“非兩票制”省份出廠價差最高近6倍。有業(yè)內人士稱，這是因為醫(yī)生的處方權決定著藥品的銷量，生產企業(yè)為了獲得競爭優(yōu)勢，必須在招標中通過高定價給醫(yī)生預留回扣。為了給醫(yī)生提供回扣，必須洗出用于藥品回扣的現金，而洗出現金的方式有兩種：一是“高開模式”，藥品從出廠到醫(yī)院只需兩票甚至一票，用于回扣的現金由生產企業(yè)洗出來，目前65%的品種已經采用了這種方式；二是“低開模式”，藥品從出廠到醫(yī)院需要三票甚至四票，用于回扣的現金由流通企業(yè)洗出來，35%的品種仍在采用這種方式。

武漢一家中小型醫(yī)療設備生產公司中南地區(qū)銷售經理甚至提出，“兩票制”不過是將稅負由經銷商轉嫁給生產商，使得生產商成本升高，并不能解決藥品競爭市場無序、藥價不透明的癥結。武漢市第四醫(yī)院藥學部副主任劉正說，四醫(yī)院3月1日起實行藥品帶量采購，推行“兩票制”。“兩票制”的確降低了中間流通環(huán)節(jié)的加價和還款成本，然而也導致藥品供應覆蓋面不全，生產商響應不積極或者一些藥品缺貨現象。

多措施“齊頭并進”破解銷售亂象

“下猛藥”還要看療效。業(yè)內人士普遍認為，“兩票制”還需要在各省不斷落地的過程中逐步完善，逐步細化，并結合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的組合拳共同實施。

廣東省衛(wèi)計委相關負責人對記者表示，“兩票制”的有效實施能實現優(yōu)化購銷秩序，并通過整頓購銷秩序降低配送成本，在一定程度上治理商業(yè)賄賂行為。不過，目前就醫(yī)成本是由多方面因素決定的，僅寄希望于“兩票制”的實施來促使其明顯降低并不現實，而目前部分藥品回扣空間大、醫(yī)療行業(yè)仍存腐敗現象也是有多方面成因的，除了積極推進“兩票制”，新醫(yī)改的其他有效措施也要齊頭并進，多管齊下，才能取得實效。

“企業(yè)不怕嚴，就怕不公平、越老實越守法的越倒霉?！倍嗉宜幤筘撠熑吮硎荆贫ü降氖袌鲆?guī)則，公開透明競爭是政府應該履行的責任。也有人認為，可以效仿發(fā)達國家的模式讓醫(yī)生的回扣變成透明模式，如美國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開仿制藥也是有臨床處方費的，但是這個回扣點所有藥企必須一樣，一旦有企業(yè)逾規(guī)，就是商業(yè)賄賂，必須受到法律制裁。同時，藥品企業(yè)認為，醫(yī)生的處方權不能再是“法外之地”，必須對為了拿高額回扣臨床不合理用藥、亂開大處方的醫(yī)生予以嚴懲。

此外，有藥品企業(yè)建議應盡快解決公立醫(yī)院壓款、回款遲滯的老問題。如借鑒浙江省在推行“兩票制”時的經驗，巧妙地將“兩票制”轉變成“一票制”，即藥品生產企業(yè)分別開兩張票，一張票到醫(yī)院，一張配送票到流通企業(yè)。而當地政府設立了類似“支付寶”的銀行中間賬戶，由銀行墊資給藥企回款，醫(yī)院再把錢還給銀行，如果延遲就會發(fā)生利息，藥企得以迅速回款。

有專家認為，“兩票制”應結合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的組合拳共同實施，如藥品集中采購、藥品支付標準、藥品價格信息追溯和公立醫(yī)院綜合改革等，最終凈化流通環(huán)境，進一步引導中國現代藥品流通體系的形成。

武漢市中心醫(yī)院副院長楊國良告訴記者，“兩票制”落地過程中，為了政策可持續(xù)發(fā)展，“三醫(yī)聯動”還需加大力度，尤其醫(yī)保改革還需加快。目前囿于回款周期、總額控制以收定支等因素，醫(yī)院面臨相當大的壓力。國家有關醫(yī)保支付制度的頂層設計已相當完善，期待地方執(zhí)行能加快步伐。鄒礴認為，“兩票制”落地還需要加強多部門的合作，建立部門聯動機制，同時細化相關行業(yè)的標準，尤其是根據各省省情制定細化措施，在保障藥品及時供應的前提下，細化落實，有序推進。

（本文由記者李唐寧、鮑曉菁、帥才、董小紅、羅鑫、肖思思、毛偉豪采寫）