“骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，20%患者會死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘，生活質(zhì)量明顯下降。而且，骨質(zhì)疏松癥及骨折的醫(yī)療和護理，需要投入大量的人力、物力和財力，造成沉重的家庭和社會負擔?！?/p>

今年9月中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會發(fā)布的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》，對骨質(zhì)疏松癥危害進行了詳細的描述。

在10月20日“世界骨質(zhì)疏松日”來臨之前，有關專家對該指南的亮點進行了解讀。記者就有關骨質(zhì)疏松癥合理安全用藥問題進行了深入采訪。

病來靜悄悄 篩查很必要

據(jù)介紹，骨質(zhì)疏松癥初期通常沒有明顯的臨床表現(xiàn)，因而被稱為“寂靜的疾病”或“靜悄悄的流行病”。中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會候任主任委員、上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松和骨病主任章振林教授介紹說，骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于絕經(jīng)后的女性和老年男性，我國公眾對骨質(zhì)疏松認知度較低，據(jù)統(tǒng)計，我國骨質(zhì)疏松癥患者就診率不足1/4，規(guī)范治療率則更低。許多患者直至骨折后才被明確診斷，從而失去了預防第一次骨質(zhì)疏松性骨折的機會。

骨質(zhì)疏松癥雖然初期沒有癥狀，但隨著骨量不斷丟失，骨微結(jié)構破壞，骨質(zhì)疏松癥患者會逐漸出現(xiàn)以下癥狀：一是疼痛，可出現(xiàn)腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身時、起坐時及長時間行走后出現(xiàn)，夜間或負重活動時疼痛加重，并可能伴有肌肉痙攣，甚至活動受限。二是脊柱變形，可出現(xiàn)身高變矮或駝背等脊柱畸形。三是骨折，骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折，通常指在日常生活中受到輕微外力時發(fā)生的骨折。部分患者沒有臨床癥狀，僅在發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折等嚴重并發(fā)癥后才被診斷為骨質(zhì)疏松癥。

新版指南建議重視骨折高危人群的篩查，并規(guī)范了骨質(zhì)疏松癥的篩查標準等方面的內(nèi)容；強調(diào)重視骨質(zhì)疏松癥及其相關骨折對患者心理狀態(tài)的影響。

鈣劑+藥物 全都不能少

中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科常務副主任夏維波教授指出，對于骨質(zhì)疏松的防治應貫穿于生命全過程，預防與治療同等重要。骨質(zhì)疏松癥的主要防治目標包括改善骨骼生長發(fā)育，促進成年期達到理想的峰值骨量；維持骨量和骨質(zhì)量，預防增齡性骨丟失；避免跌倒和骨折。骨質(zhì)疏松癥初級預防：指尚無骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥危險因素者，應防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折；骨質(zhì)疏松癥二級預防和治療：指已有骨質(zhì)疏松癥或已經(jīng)發(fā)生過脆性骨折，防治目的是避免發(fā)生骨折或再次骨折。

夏維波介紹說，骨質(zhì)疏松癥的防治措施主要包括基礎措施、藥物干預和康復治療?；A措施包括調(diào)整生活方式和使用骨健康基本補充劑。

調(diào)整生活方式要注意加強營養(yǎng)，均衡膳食；充足日照；規(guī)律運動；以及戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡、避免過量飲用碳酸飲料、盡量避免或少用影響骨代謝的藥物等。

骨健康基本補充劑，包括鈣劑和維生素D。充足的鈣攝入對獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護骨骼健康有益。成人每日鈣推薦攝入量為800毫克（元素鈣），50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000毫克~1200毫克。盡可能通過飲食攝入充足的鈣，飲食中鈣攝入不足時，可給予鈣劑補充。鈣劑選擇需考慮其鈣元素含量、安全性和有效性。在骨質(zhì)疏松癥的防治中，鈣劑應與其他藥物聯(lián)合使用，目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風險。維生素D不足可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松癥。同時補充鈣劑和維生素D可降低骨質(zhì)疏松性骨折風險。維生素D不足還會影響其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效。臨床應用維生素D制劑時應注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。

三類人要用藥 防止發(fā)生骨折

夏維波教授指出，新版指南推薦抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的適應證主要包括：經(jīng)骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松癥的患者；已經(jīng)發(fā)生過椎體和髖部等部位脆性骨折者；骨量減少，具有高骨折風險的患者。這些人群通過抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療，可抑制骨吸收或促進骨形成，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風險。

據(jù)中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會秘書長、北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師李梅教授介紹，抗骨質(zhì)疏松癥藥物按作用機制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物及傳統(tǒng)中藥。通常首選使用具有較廣抗骨折譜的藥物，如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉和迪諾塞麥等。對于有低度和中度骨折風險者，如較年輕的絕經(jīng)后婦女以及骨密度水平較低但無骨折史者，首選口服藥物治療。對口服不能耐受，或有禁忌，或依從性欠佳及高骨折風險者，如多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者、骨密度極低的患者，可考慮使用注射制劑（如唑來膦酸、特立帕肽或迪諾塞麥等）。如僅椎體骨折高風險，而髖部和非椎體骨折風險不高的患者，可考慮選用雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑。新發(fā)骨折伴疼痛的患者可考慮短期使用降鈣素。李梅介紹說，迪諾塞麥為單克隆抗體，國外已經(jīng)廣泛使用，在國內(nèi)已經(jīng)完成三期臨床試驗，盡管尚未（即將）上市，亦被納入新版指南。

新版指南的一個亮點是加入了中醫(yī)藥的相關內(nèi)容，根據(jù)中醫(yī)藥“腎主骨”、“脾主肌肉”及“氣血不通則痛”的理論，治療骨質(zhì)疏松癥以補腎益精、健脾益氣、活血祛瘀為基本治法。中藥治療骨質(zhì)疏松癥多以改善癥狀為主，經(jīng)臨床證明有效的中成藥可按病情選用。不過新版指南也指出，近年來，有關服用含有補骨脂成分的中藥制劑導致肝損傷的報告較多，故建議有肝病的骨質(zhì)疏松癥患者禁用該類制劑。

李梅指出，抗骨質(zhì)疏松藥物療程應個體化，所有治療應至少堅持1年，在最初3年~5年治療期后，應該全面評估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風險，包括骨折史、新出現(xiàn)的慢性疾病或用藥情況、身高變化、骨密度變化、骨轉(zhuǎn)換生化指標水平等。另外，骨質(zhì)疏松癥如同其他慢性疾病一樣，不僅要長期、個體化治療，也需藥物聯(lián)合或序貫治療。根據(jù)藥物作用機制和特點，建議同時聯(lián)合用藥具體方案是，將鈣劑及維生素D作為基礎治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用。李梅認為，有兩種情況要考慮藥物序貫治療，一是某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過長或存在不良反應時；二是骨形成促進劑的推薦療程僅為18~24個月，此類藥物停藥后應序貫治療。推薦在使用甲狀旁腺激素類似物等骨形成促進劑后序貫使用骨吸收抑制劑，以維持骨形成促進劑所取得的療效。