編者按：新時代，新征程。隨著我國醫(yī)療體制改革的深入推進，各地紛紛加快探索特色醫(yī)改之路，不斷增進群眾健康福祉。地方醫(yī)改取得哪些成績，下一步將有哪些重要規(guī)劃？新華網(wǎng)特別推出“醫(yī)改新進程”專欄，聚焦各地醫(yī)改新亮點。

本期作者/黑龍江省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計生委主任 魏新剛

2017年，我國深化醫(yī)改取得重大進展和階段性成效，全面推開了公立醫(yī)院綜合改革，全部取消了藥品加成，實現(xiàn)了新舊體制的平穩(wěn)轉(zhuǎn)換，啟動了公立醫(yī)院薪酬制度改革、績效考核和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等關鍵性改革試點，全面推進了醫(yī)聯(lián)體建設和家庭醫(yī)生簽約服務，在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革領域出臺了重要的指導性文件，基本完成了深化醫(yī)改的立柱架梁工作。

從黑龍江省來看，公立醫(yī)院綜合改革成效明顯，醫(yī)療費用增幅、城市公立醫(yī)院藥占比和百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費均顯著降低，縣級公立醫(yī)院醫(yī)務性收入占比進一步提高；家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋了3成以上的城鄉(xiāng)居民和7成以上的重點人群，所有三級公立醫(yī)院全部參與了醫(yī)聯(lián)體建設；完成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，各市（地）實行按病種收付費的病種數(shù)達到了100種以上；完成了新一輪藥品集中采購和十大類高值醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)采購，全面實施了公立醫(yī)療機構藥品采購“兩票制”。在醫(yī)療服務價格改革、醫(yī)聯(lián)體建設、家庭醫(yī)生簽約服務、醫(yī)保支付方式改革、按病種收付費改革、藥品生產(chǎn)流通使用、短缺藥品供應保障、社會辦醫(yī)、醫(yī)教協(xié)同等方面出臺了一系列重要改革文件，省級醫(yī)改政策體系更加完善。

“十三五”期間醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應當堅持問題和目標導向、抓住改革關鍵環(huán)節(jié)，進一步鞏固擴大改革成果、增強改革成效，為建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度奠定堅實基礎。

以理順醫(yī)療服務價格為重點，持續(xù)優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構

公立醫(yī)院綜合改革啟動以來，通過調(diào)整醫(yī)療服務價格，在補償醫(yī)院取消藥品加成減少合理收入的同時，合理提高了醫(yī)療技術服務價格、降低了檢查檢驗項目價格。但是，目前醫(yī)療服務項目間的比價關系仍然不夠合理，醫(yī)務人員的技術勞務價值還未得到充分體現(xiàn)。

下一步，要繼續(xù)按照“總量控制、結(jié)構調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則和“騰空間、調(diào)結(jié)構、保銜接”的路徑，充分利用實施藥品、耗材集中采購和“兩票制”，以及規(guī)范醫(yī)療服務行為、推進醫(yī)保支付方式改革等騰出的價格空間，積極調(diào)整理順醫(yī)療服務價格，進一步提高手術費、護理費、床位費、診療費等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的項目價格，取消醫(yī)用耗材加成，降低檢查檢驗項目價格，引導公立醫(yī)院和醫(yī)務人員把主要精力用在提高醫(yī)療技術和服務質(zhì)量上來，合理降低藥品、耗材和檢查檢驗收入占比、提高醫(yī)務性收入占比和人員支出占比，促使醫(yī)院、醫(yī)生和藥品回歸原本的角色，并為推進薪酬制度改革創(chuàng)造必要的條件。

以落實政府投入責任為重點，徹底破除公立醫(yī)院逐利機制

公立醫(yī)院綜合改革啟動以來，各級政府對公立醫(yī)院投入有了較大幅度的增長，但是按照全面落實政府投入責任的要求，還有較大差距。有的地區(qū)除取消藥品加成政府補償資金到位外，其他大部分投入沒有得到落實。這種情況下，公立醫(yī)院勢必要通過創(chuàng)收的方式來保障自身的運行，解決了以藥補醫(yī)問題，還會出現(xiàn)以耗材補醫(yī)、以檢查檢驗補醫(yī)、以過度醫(yī)療補醫(yī)等其他逐利現(xiàn)象，落實政府投入責任是徹底破除公立醫(yī)院逐利機制躲不開、繞不過的一個坎。

一是要強化規(guī)劃的約束力，嚴格控制公立醫(yī)院的數(shù)量與規(guī)模，積極推動以國有企業(yè)醫(yī)院為主的富余公立醫(yī)院改制重組，合理減輕政府對公立醫(yī)院的投入保障壓力；二是要全面落實政府對符合規(guī)劃的公立醫(yī)院投入責任，將其作為公立醫(yī)院綜合改革核心評價指標，納入對各級政府的績效考核內(nèi)容；三是要制定計劃，逐步化解公立醫(yī)院長期債務，避免公立醫(yī)院因債務和資金周轉(zhuǎn)壓力過度追求經(jīng)濟效益和不合理采購、使用藥品。

以薪酬分配制度改革為重點，充分調(diào)動醫(yī)務人員積極性

醫(yī)改的目標是解決好群眾看病就醫(yī)問題，最終落腳點是醫(yī)療服務的改善和優(yōu)化。廣大醫(yī)務人員是醫(yī)改的主力軍，在推進醫(yī)改中，要同時關注人民群眾和醫(yī)務人員兩個方面的獲得感。新一輪醫(yī)改啟動以來，各級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員收入水平有所提高，但是與實際付出相比，薪酬待遇仍然偏低。

下一步，加快建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬分配制度。一是完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資制度，落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作補貼和高定工資政策，完善全科醫(yī)生崗位優(yōu)惠政策，提高基層醫(yī)務人員收入水平，逐步與二級公立綜合醫(yī)院薪酬待遇相銜接；二是合理確定公立醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬水平，總體上要保障80%以上的醫(yī)務人員改革后實際收入有提升，支持高端醫(yī)療人才到民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)，并按照市場機制獲取合理報酬；三是建立以公益性為導向的績效考核評價體系，強化對醫(yī)務人員的績效考核，按照多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的原則，將考核結(jié)果與醫(yī)務人員薪酬分配掛鉤，形成正向激勵約束機制。

以加強人才隊伍建設為重點，全面提升基層醫(yī)療服務能力

建立分級診療制度需要解決好大醫(yī)院愿意放、基層接得住和患者愿意來三個方面的問題。新一輪醫(yī)改啟動以來，通過加強基礎建設、實施綜合改革，基層醫(yī)療服務能力有所提升，但是與群眾期盼和功能定位要求還有很大差距，基層人才短缺問題一直比較突出，全科醫(yī)生嚴重不足，已經(jīng)成為制約能力提升的主要因素。

下一步，應著力加強以全科醫(yī)生為重點的人才隊伍建設。一是充分利用遠程教學平臺等資源和途徑，每5年完成一次在崗人員輪訓；二是通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓和規(guī)范化培訓，加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，并配置到合理工作崗位；三是繼續(xù)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)，面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室定向招生培養(yǎng)?？埔陨厢t(yī)學生；四是實施基層衛(wèi)生人才招聘計劃，根據(jù)崗位需求，連續(xù)3-5年每年為政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘一定數(shù)量的本、?？埔陨厢t(yī)學畢業(yè)生或執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，并建立動態(tài)補充機制。