醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院副院長、內(nèi)分泌代謝科主任沈潔教授

經(jīng)過一個春節(jié)長假，不少糖尿病患者飲食難節(jié)制，睡眠和鍛煉也斷了，有的糖友還不時忘記服藥，門診一下多了不少血糖控制不理想的患者。隨著假期結(jié)束，飲食作息走回正軌，不如也來跟專家梳理一下科學(xué)合理用藥的情況。種類繁多的降糖藥怎么選？怎么吃？這其中有不少門道。日前，南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院副院長、內(nèi)分泌代謝科主任沈潔教授做客廣州日報健康有約名醫(yī)大講堂微課，為糖友們支招。

文/全媒體記者周潔瑩

通訊員游華玲

聯(lián)合口服降糖藥 講究四原則

糖尿病是一種需要長期堅持服藥、積極監(jiān)測來控制病情的疾病。經(jīng)典口服降糖藥根據(jù)不同作用機制可分為兩大類，一類是刺激胰島素分泌，另一類是增強機體對胰島素的敏感性。隨著醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，降糖藥層出不窮，五花八門，到底該如何選擇搭配效果才最好？

沈潔說，糖尿病是一種終身性疾病，但它可防可控，平常積極有效的控制血糖可以有效地控制并發(fā)癥，這主要是通過口服藥來實現(xiàn)。

傳統(tǒng)的口服降糖藥一般有5大類：

一是刺激胰島素分泌的磺脲類和格列奈藥物。

二是一線用藥的雙胍類，以廣為人知的二甲雙胍為代表。

三是α-糖苷酶抑制劑類，可以延緩腸道對糖的吸收速度，降低餐后血糖。

四是噻唑烷二酮類，是一種胰島素增敏劑，可以提高機體對胰島素的敏感性。

五是DPP-4酶抑制劑，通過提高腸促胰島素的水平來刺激胰島素分泌，此藥和二甲雙胍的合用非常常見。

第六類是近幾年在降糖藥家庭出現(xiàn)的另一類新藥——SGLT-2抑制劑，它的成員可以抑制腎臟對葡萄糖的吸收，使過量的葡萄糖從尿液中排出，從而達(dá)到降低血糖的作用。這一類藥由于同時具有降壓、減重和保護心血管的作用，近年來也很受熱捧。

沈潔說，隨著新的降糖藥越來越多，不但病友需要加強認(rèn)識，醫(yī)生的知識儲備也需要持續(xù)更新。

但總的來說，聯(lián)合口服降糖藥的基本原則有四條：

1. 機制互補。

同時服用的兩種藥應(yīng)該在六大類中不是同一類。

2. 兼顧“前”“后”。

藥物組成兼顧調(diào)整餐前和餐后的血糖。

3. 長效和短效藥物相結(jié)合。

4. 安全達(dá)標(biāo)。

一定注重安全性，減少可引起低血糖和增加體重的藥。

服藥時間：以用餐時間為參照物

在口服降糖藥的四條基本原則中，沈潔認(rèn)為，在居家服藥過程中應(yīng)注意服藥的正確時間和方法，大部分可以用餐時間作為參照物。各類降糖藥因為機制不同，需要注意不同的口服時間：

1. 作為使用歷史長達(dá)50年以上的最常用降糖藥——磺脲類藥物，常見如達(dá)美康、亞莫利等，它的功能是刺激胰島素分泌，需要半小時才起效，藥效高峰一般在服藥后2~3小時出現(xiàn)，建議服用時間是餐前服用；

2. 格列奈類（常用的有諾和龍、唐力等），其降糖作用迅速而短暫，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖，餐前半小時或進(jìn)餐后即服。

3. α-糖苷酶抑制劑（如拜糖平、卡博平等）主要作用于腸道，要跟第一口飯一起嚼碎服下才能達(dá)到最好效果；如果囫圇吞下，效果會打折扣。

覺得藥效不佳 不可盲目換藥

現(xiàn)實中，不少長期服藥控制血糖的病友會關(guān)注各種藥品信息，自己覺得藥效不佳或者聽病友說某種藥效果很好，就想換來試一試。沈潔提醒說，糖尿病的個性化特點非常明顯，每個人的情況都不一樣，用藥也必須嚴(yán)格按照個體的特點來選擇治療方案。

糖尿病的用藥無非就是刺激胰島素分泌、增加胰島素敏感性兩個方向，每個人的胰島功能不同，這就決定了用藥的復(fù)雜性，要聽從專家的建議，不能盲目換藥。醫(yī)生給出指導(dǎo)方案后，病人和家屬最好也要對所用藥物的作用機制有所了解，服用的頻率、用量、餐前餐后等細(xì)節(jié)，也要向醫(yī)生了解清楚，這樣才能達(dá)到更好的治療效果。俗話說“糖尿病的治療需要一個半醫(yī)生”，除了一個真正的醫(yī)生，病人和家屬自己也需要成為“半個醫(yī)生”，了解更多知識。

這些慢性病用藥

可能和降糖藥“相克”

有的老年糖尿病患者身上有多種基礎(chǔ)疾病，需要掛多個科室找醫(yī)生看病開藥，這些藥之間是否有相互作用？沈潔說，目前部分大醫(yī)院有專門的臨床藥師門診，幫助病人進(jìn)行整合，提出建議，解決多重用藥，相互作用的安全性問題。

α-糖苷酶抑制劑類+華法林

=增加出血風(fēng)險

降糖藥α-糖苷酶抑制劑類是作用于腸道的，如果患者同時在服用抗凝防血栓的華法林，華法林的濃度就會因為α-糖苷酶抑制劑類的存在而增高，排泄量不夠，從而在血液中抑制凝血的時間加長，產(chǎn)生出血風(fēng)險。

氯吡格雷+瑞格列奈（諾和龍）

=增加低血糖風(fēng)險

血管植入了支架的病人，需要服用抗血小板聚集的氯吡格雷，這種藥會導(dǎo)致諾和龍在血液中的濃度上升，從而增低血糖風(fēng)險。這時就需要調(diào)整降糖藥物劑量或者使用其他不受氯吡格雷影響的降糖藥。

另外，藥物都是通過酶來降解的，如果同時服用的藥物剛好是通過同一種酶來降解的，也會產(chǎn)生安全問題，需要綜合考慮。

提醒：

建議實行分級診療

一段時間吃某種藥覺得無效，除了換藥，病人的另一個反應(yīng)是換醫(yī)生。經(jīng)常換醫(yī)生好不好？

沈潔說，糖尿病的分級診療是受到國家政策支持的，希望作為慢性病可以更多下沉到基層醫(yī)院去，比如平時拿藥可以在社區(qū)醫(yī)院解決。社區(qū)醫(yī)生可以幫助病人做好基本醫(yī)療和檔案完善，病情有異常變化的時候及時轉(zhuǎn)診到三甲醫(yī)院。當(dāng)然，治療方案最好還是由三甲醫(yī)院的?？漆t(yī)生來制定，社區(qū)醫(yī)生則可以幫助長期跟蹤，做到能級管理。

建議患者就近找醫(yī)生就診，做好病情跟蹤、并發(fā)癥的篩查等工作。這里要特別強調(diào)糖友的并發(fā)癥的篩查和管理，不少病友只看血糖指標(biāo)的波動，卻忽略了并發(fā)癥的篩查，其實關(guān)注并發(fā)癥的篩查和治療更重要?？刂蒲恰⒀戎笜?biāo)，最終目的都是為了減少并發(fā)癥的發(fā)生。建議病友每年到上級醫(yī)院做一次并發(fā)癥篩查，根據(jù)個人情況及時進(jìn)行干預(yù)、遏制其發(fā)展，然后將資料帶到固定的社區(qū)醫(yī)生那里建檔。