（首席記者姚常房）6月18日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件的通報(bào)》和《關(guān)于江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院發(fā)生血液透析患者感染丙肝事件有關(guān)情況的通報(bào)》。通報(bào)明確，取消東臺(tái)市人民醫(yī)院三級(jí)乙等資格，按二級(jí)綜合醫(yī)院管理，整改期1年，對(duì)東臺(tái)市人民醫(yī)院涉事5名醫(yī)師、14名護(hù)士分別處以暫停執(zhí)業(yè)6個(gè)月至1年執(zhí)業(yè)活動(dòng)，直到吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)的處罰；撤銷順德醫(yī)院三級(jí)甲等醫(yī)院資格，收回證書(shū)和標(biāo)識(shí)，責(zé)令順德醫(yī)院針對(duì)存在的問(wèn)題限期整改，對(duì)廣東省婦幼保健院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院予以通報(bào)批評(píng)。通報(bào)指出，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控工作，全國(guó)衛(wèi)生健康系統(tǒng)要開(kāi)展一次全面排查整頓。

根據(jù)通報(bào)，2019年4月~5月，江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院發(fā)生一起血液凈化中心血液透析患者感染丙肝事件，事件共導(dǎo)致69例患者感染丙肝。通報(bào)指出，此次事件暴露出當(dāng)事醫(yī)院“以病人為中心”觀念淡薄，盲目追求規(guī)模擴(kuò)張，疏于質(zhì)量安全管理，重大風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，感染防控措施執(zhí)行不力，對(duì)存在的問(wèn)題不整改，長(zhǎng)期“帶病”運(yùn)行等一系列問(wèn)題。其中，2019年2月血液凈化中心的透析機(jī)由32臺(tái)增加至49臺(tái)，血液透析治療量顯著增加，但醫(yī)生和護(hù)士并未相應(yīng)增加，且多名護(hù)士未經(jīng)過(guò)血液凈化專業(yè)培訓(xùn)。僅有兼職工程師1名，未達(dá)到設(shè)置20臺(tái)以上的透析機(jī)應(yīng)當(dāng)配備1名專職技師的要求。該院161例血液透析患者中，有31例未按規(guī)定進(jìn)行每6個(gè)月一次的例行傳染病標(biāo)志物復(fù)查。各透析治療區(qū)之間護(hù)士和所用透析機(jī)未做到相對(duì)固定。

通報(bào)介紹，2019年4月，南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)院感染暴發(fā)事件，共導(dǎo)致19例感染，其中5例死亡。通報(bào)指出，該院感染專職人員配置不足，難以保證工作的連續(xù)性。醫(yī)院感染管理委員會(huì)流于形式。2018年至今未開(kāi)展新生兒科目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。違反規(guī)定將患兒分批轉(zhuǎn)院，未如實(shí)告知接收醫(yī)院轉(zhuǎn)診原因。省調(diào)查組進(jìn)駐后，仍發(fā)現(xiàn)該院部分喉鏡、霧化機(jī)等醫(yī)療用品和設(shè)施的清潔消毒不規(guī)范，配奶過(guò)程存在潔污交叉，日常消毒和感染防護(hù)工作不到位等問(wèn)題。通報(bào)指出，市、區(qū)衛(wèi)生健康局對(duì)醫(yī)院感染的日常檢查和監(jiān)督不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患。廣東省婦幼保健院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院對(duì)短期內(nèi)由同一醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)多名重癥感染患兒沒(méi)有足夠的敏感性，對(duì)轉(zhuǎn)入患兒沒(méi)有專業(yè)評(píng)估，醫(yī)院感染防控存在漏洞。

對(duì)順德事件的通報(bào)強(qiáng)調(diào)，將醫(yī)院感染防控作為“一票否決”項(xiàng)納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)優(yōu)評(píng)先等工作。另外，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)督、指導(dǎo)，防止托管機(jī)構(gòu)發(fā)生“托而不管”問(wèn)題。關(guān)于東臺(tái)事件的通報(bào)指出，對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行拉網(wǎng)式、不留死角的排查整頓。同時(shí)，將感染防控作為核心考核內(nèi)容納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)優(yōu)評(píng)先等工作。

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自4月1日起，順德醫(yī)院新生兒科陸續(xù)出現(xiàn)多例患兒不明原因發(fā)熱，至4月14日停止接收患兒。在此期間，醫(yī)院共收治患兒120例，其中27例出現(xiàn)不同程度發(fā)熱癥狀。4月9日起，醫(yī)院開(kāi)始分批向外院轉(zhuǎn)送患兒，先后安排37例患兒轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院治療，但未如實(shí)告知接收醫(yī)院轉(zhuǎn)診原因。4月3日~20日期間，有5例新生兒相繼死亡。

4月12日，東臺(tái)市人民醫(yī)院血液凈化中心1名血液透析治療患者因出現(xiàn)消化道臨床癥狀，分別于4月15日、19日送檢丙肝抗體和丙肝病毒核酸檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性。該院遂對(duì)血液透析患者進(jìn)行乙肝、丙肝病原學(xué)檢查，至5月12日，接受病原學(xué)檢查的38例患者中有11例丙肝抗體檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。5月13日，東臺(tái)市人民醫(yī)院向東臺(tái)市衛(wèi)生健康委報(bào)告該院疑似發(fā)生院內(nèi)感染。經(jīng)篩查，在該院接受血液透析治療的全部161例患者中，共確診新增診斷丙型肝炎病毒感染患者69例。