指導(dǎo)專家 蔣芳清 長沙市傳染病醫(yī)院(長沙市第一醫(yī)院南院)感染科肝病中心主任、主任醫(yī)師

目前，肝硬化占我國內(nèi)科總住院人數(shù)4.3%左右。肝硬化尚無有效的治愈方法，病情遷延不愈且并發(fā)癥嚴(yán)重，治療費用高，喪失勞動能力等對患者的生存造成極大影響，而且給家庭和社會帶來沉重的相關(guān)負(fù)擔(dān)。

而上消化道出血，是肝硬化病程中引起發(fā)病和死亡最常見的原因之一。在7月28日“世界愛肝日”前夕，長沙市傳染病醫(yī)院(長沙市第一醫(yī)院南院)感染科肝病中心主任、主任醫(yī)師蔣芳清提醒肝硬化患者，上消化道出血是可以預(yù)防的。

病例 六旬肝硬化患者出現(xiàn)胃出血

肝硬化起病隱匿，發(fā)展過程緩慢，早期可無明顯癥狀，后期隨著肝臟纖維化逐漸發(fā)展成失代償狀態(tài)，可出現(xiàn)各種臨床癥狀甚至并發(fā)癥如肝性腦病、上消化道大量出血、感染、電解質(zhì)紊亂、原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征等。

前不久的一天晚上10時許，一位病人的兒子突然打電話到長沙市傳染病醫(yī)院(長沙市第一醫(yī)院南院)感染科肝病中心求助，對方言語急促：“我父親突然吐血了，全身乏力，頭暈直冒汗，怎么辦?。俊痹瓉?，60多歲的患者老陳患有乙肝肝硬化十余年，這次吐血應(yīng)該是胃底食管靜脈曲張破裂出血了，而且出血量不少。

于是，醫(yī)生趕緊讓他們聯(lián)系120急救車到醫(yī)院來接受治療。據(jù)了解，患者前兩天吃了海帶，第二天大便有點發(fā)黑，患者和家人都沒在意，沒想到晚上患者出現(xiàn)胃出血甚至嘔血。入院后經(jīng)止血、輸血、擴容等積極搶救后，醫(yī)生進(jìn)行了胃鏡檢查證實為胃底靜脈曲張破裂出血，靜脈呈現(xiàn)重度瘤狀曲張?；颊呓邮芰饲鷱堨o脈套扎止血，住院20天后康復(fù)出院。

患者是肝硬化，怎么會胃出血呢？在家中如何識別及防范？

原因 病毒性肝炎，是導(dǎo)致肝硬化的主因

蔣芳清表示，導(dǎo)致肝硬化的原因大致可以歸納為以下幾個方面。

病毒性肝炎：是我國導(dǎo)致肝硬化的主要原因。主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，通常經(jīng)過慢性肝炎階段演變而來，約占60%～80%，甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。

酒精中毒：長期大量飲酒或短期內(nèi)大量飲酒，可引起酒精性肝炎并發(fā)展為肝硬化。

非酒精性脂肪性肝炎：隨著肥胖人群的增多，這一發(fā)病率日益升高，約20%的非酒精性脂肪性肝炎可發(fā)展為肝硬化。

膽汁淤積：持續(xù)膽汁淤積，導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥及膽小管反應(yīng)，甚至出現(xiàn)壞死，形成膽汁性肝硬變。

肝臟淤血：慢性心功能不全、縮窄性心包炎及肝靜脈阻塞綜合征、肝小靜脈閉塞病等，可引起肝臟長期淤血缺氧而致肝硬化。

藥物性或工業(yè)毒物：長期服用雙醋酚汀、甲基多巴以及某些中藥如首烏、土三七等，或長期接觸四氯化碳、砷、磷等可致中毒性肝炎，發(fā)展為肝硬化。

遺傳代謝疾?。河捎谶z傳或先天性酶缺陷，致使某些物質(zhì)不能被正常代謝而沉積在肝臟，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生，兒童常見，但也有很多到成人才發(fā)病。

血吸蟲?。貉x病的蟲卵沉積于肝臟匯管區(qū)，進(jìn)一步引起肝臟纖維化導(dǎo)致肝硬化。

免疫紊亂：免疫系統(tǒng)紊亂時，會把正常細(xì)胞組織作為“敵人”清除，造成自身免疫性肝病，演變?yōu)楦斡不?/p>

原因不明：5%～10%的肝硬化病因原因不明，稱為隱源性肝硬化，需要根據(jù)患者臨床特征，針對性進(jìn)行血液、病理、影像學(xué)、基因等檢查。

識別 出現(xiàn)嘔血和黑便，要考慮上消化道出血

上消化道大出血來勢洶洶，有時病人在家中、步行、旅游、談話等場合發(fā)病，沒來得及去醫(yī)院就發(fā)生了悲劇，患者及身邊的人若能及早正確診斷與緊急處理，決定了患者的預(yù)后。

首先，了解肝硬化患者容易有出血傾向，如牙齦出血，鼻腔出血，皮膚摩擦處有淤點、淤斑、血腫等，女性出現(xiàn)月經(jīng)量過多或經(jīng)期延長，或為外傷后出血不易止住等，對有出血傾向的患者必須密切關(guān)注。

二看大便顏色，正確區(qū)分真假黑便。上消化道出血，首先出現(xiàn)的癥狀是嘔血和黑便，如果病情較緩的會先出現(xiàn)黑便、柏油樣大便。肝硬化患者如果沒有服用過治療胃病的鉍劑、炭粉或補血的鐵劑，也沒有吃過帶色的蔬菜(如莧菜、菠菜)、中藥以及動物血為原料制作的菜，而出現(xiàn)了黑色大便或嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物，可初步診斷為上消化道出血。

其三注意出血時的先兆與癥狀。當(dāng)病人咽喉部發(fā)癢，胃部不適、胸悶、惡心欲嘔時，提示嘔血先兆；當(dāng)出現(xiàn)上腹悶脹，腹部疼痛不適，腸鳴音亢進(jìn)等，提示可能便血發(fā)生；若有頭暈、心慌、乏力、口渴，數(shù)脈搏較平時增加10～20次/分，則出血量500毫升以上。若出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷，甚至煩躁不安，說明患者出現(xiàn)休克，出現(xiàn)血量在1500毫升以上，病情嚴(yán)重，需積極搶救。

對策 患者在家中發(fā)生嘔血，如何緊急處理

肝硬化患者在家中發(fā)生突然嘔血，往往會因護(hù)理不當(dāng)造成悲劇。因此，病人及家屬應(yīng)做好以下幾方面：

保持呼吸道通暢?；颊咭坏┌l(fā)生嘔血，家屬先要把患者的枕頭拿走，并讓其側(cè)平臥躺下，頭偏向一側(cè)，注意保暖；減少身體活動及搬動，保持呼吸道通暢，謹(jǐn)防血液或血塊流入呼吸道使病人窒息。避免進(jìn)食任何食物，包括水。

安撫工作要到位?；颊呖吹窖毫鞒鲭y免會有心理壓力，家屬要安慰好病人，使其放松和鎮(zhèn)靜，因為緊張會使曲張靜脈內(nèi)壓力增加，造成出血速度加快，出血量增加。

及時求助于醫(yī)院。吐血時，可用冷水袋冷敷心窩處；嚴(yán)密觀察病人的意識、呼吸、脈搏；病人的嘔吐物或糞便要暫時保留，粗略估計其總量，可留取部分標(biāo)本待就醫(yī)時化驗，并快速聯(lián)系120急救中心。

家中常備些藥物。如果經(jīng)常出現(xiàn)嘔血的現(xiàn)象，就要在家中自備一些止血藥，如立止血等。嚴(yán)重時應(yīng)及時到醫(yī)院觀察治療，避免病情進(jìn)一步惡化。

預(yù)防 如何預(yù)防肝硬化患者上消化道出血

1. 注意運動和休息相結(jié)合。平時不宜參加各種體育競技比賽和需要爆發(fā)力的體育活動，如舉重、跳高、跳遠(yuǎn)等，不能肩挑重物或彎腰搬重物，不能劇烈咳嗽，以免突然增加腹壓，誘發(fā)食管下段和胃底靜脈曲張破裂出血。勿用力大便，保持大便通暢?？蛇x擇打太極拳、練氣功、散步等慢運動;同時注意休息，保證睡眠充足。

2. 食物應(yīng)易消化、富營養(yǎng)，定時、定量、有節(jié)制，做到“吃軟不吃硬”。肝硬化患者應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食粗糙、堅硬和辛辣的食物，包括油條、堅果、脆硬的水果、酒、濃茶、濃咖啡等。可選擇獼猴桃、香蕉、西瓜、火龍果等軟質(zhì)水果，或做成果汁食用，利于維生素C、K等的補充。肉類食品需煮透燉爛。

3. 科學(xué)合理用藥?？稍卺t(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)選用保肝護(hù)肝藥物，積極抗乙、丙肝病毒治療，抗乙肝病毒治療時不要停藥。各種解熱鎮(zhèn)痛藥對胃黏膜都有刺激作用，如布洛芬、消炎痛、撲熱息痛等，應(yīng)盡量少用或不用，如需要應(yīng)在飯后服用。

4. 保持良好心態(tài)，做到情緒穩(wěn)定。肝硬化患者要保持樂觀、穩(wěn)定的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生存質(zhì)量。

5. 進(jìn)行胃鏡檢查及干預(yù)。胃鏡檢查可明確食管胃底靜脈曲張的分布走行、曲張程度及出血部位等。肝硬化患者應(yīng)及時定期到有條件的醫(yī)院，找有經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，防止曲張靜脈破裂大出血。

肝硬化上消化道出血的原因有哪些？

1. 食管、胃底靜脈曲張破裂。肝硬化后門靜脈壓力增高，胃底及食管下段靜脈曲張，內(nèi)壓過高，容易破裂，若病人食用粗糙生硬的食物，如稍硬而帶棱角的海帶，就容易劃破“脆弱”的胃底靜脈造成出血。據(jù)統(tǒng)計，急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，由靜脈曲張破裂出血所致者占上消化道出血的24%～41%。

2. 反流性食管炎。肝硬化腹水患者，食管下端括約肌的功能減低，大量腹水時更易發(fā)生食管反流。肝硬化時，易發(fā)生反流性食管炎是導(dǎo)致上消化道出血的原因之一。

3. 消化性潰瘍。肝硬化易發(fā)生消化性潰瘍，由于胃酸分泌增加，胃黏膜糜爛、微循環(huán)障礙，對因門靜脈壓力升高而曲張的胃底食管靜脈不斷“腐蝕”，在胃內(nèi)幽門螺桿菌感染、內(nèi)毒素血癥及感染等多因素作用下，出現(xiàn)消化性潰瘍后易引起出血。

4. 肝功能損害和凝血機制障礙。由于肝功能減退，由肝臟合成的凝血因子等減少，導(dǎo)致凝血功能下降。肝硬化者多脾大，脾功能亢進(jìn)，血小板數(shù)量減少，同時血小板功能也下降，使得止血作用減弱。肝硬化患者毛細(xì)血管脆性增加，維生素C缺乏，維生素K利用障礙，血內(nèi)抗凝物質(zhì)增加。