●再生障礙性貧血初期癥狀容易和白血病混淆

　　●一旦延誤治療，將有兩成轉(zhuǎn)為重癥危及生命

　　家長請注意！如果孩子經(jīng)常貧血、感到勞累，少女月經(jīng)出血增多，容易出現(xiàn)各種感染，那么這很可能是再生障礙性貧血（簡稱為“再障”）來臨的“警報”。再障的早期癥狀和白血病很像，年發(fā)病率估計為百萬分之二，青少年群體是發(fā)病率最高的人群之一。歐美國家的發(fā)生率約為每年每百萬兒童1~3個，而亞洲國家因為種族及環(huán)境的因素，再障發(fā)生率較高。

　　首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院血液科主任師曉東教授指出，再障的識別率低、誤診率高是目前中國在兒童再障治療的過程中遇到的突出問題。盡管被視作良性血液病，但再障患者一旦延誤治療，20%的患者會轉(zhuǎn)為重型，兩年內(nèi)將會死于感染或出血性并發(fā)癥。由于約有70％的再障兒童并無明確病因，因此，及早發(fā)現(xiàn)和規(guī)范的治療顯得更為重要。

　　鑒別

　　初期癥狀和白血病很像

　　再生障礙性貧血通常分為獲得性和先天性兩種。“獲得性再障的發(fā)病率是非常高的，僅僅略低于兒童白血病。”師曉東指出，當兒童血小板小于2萬，中性粒細胞小于0.5，血小板小于0.1時，就是再障。如果病情發(fā)展迅速，叫重型再障I型，如病情緩慢進展，叫做重型再障II型。

　　當?shù)弥⒆拥难蟪隽藛栴}時，許多家長的第一反應是“是白血病嗎？難治嗎？”其實，這兩者確實有容易混淆之處。“再障是成熟紅細胞、粒細胞、血小板在骨髓中的有效生成減少，引起外周血的全血細胞減少。”師曉東指出，這可能是由于造血干細胞、祖細胞數(shù)量減少或功能異常引起的。

　　再障在初期的癥狀與白血病癥狀相似，早期癥狀易與白血病混淆。比如，易發(fā)淤斑、流鼻血等癥狀都與白血病共有。但是，通過檢查很容易鑒別出兩種病的差別。和白血病不同，再障患兒一般沒有肝脾淋巴結(jié)腫大。白血病表現(xiàn)為骨髓里無限制地惡性增生，而再障是骨髓衰竭，無法造血。

　　“再障可以形容成不毛之地，像沙漠一樣，這個土地好的壞的都不長。白血病是土地上只長壞的雜草，好的長不出來。”解放軍空軍總醫(yī)院血液病科副主任閆洪敏教授表示，兩者相比，白血病更為棘手。

　　癥狀

　　例假多得止不住 多種感染襲上身

　　目前，我國兒童再生障性貧血的診治呈現(xiàn)識別率低、誤診率高的兩大難題。師曉東指出，造成這一問題的主要原因，一是因為再障的早期癥狀和白血病相似，容易造成誤診。另一方面，再障的好發(fā)人群年齡較小，患兒難以用語言清楚地向家長和醫(yī)生表達并且判斷自己的健康狀況，給及時就醫(yī)帶來困難。

　　師曉東指出，再障的早期癥狀包括易發(fā)淤斑，患者有時會出現(xiàn)黏膜出血，并因貧血而表現(xiàn)為疲勞，活動時感到呼吸困難，懶于活動。在重型再障的患者中，會迅速出現(xiàn)發(fā)熱、牙齦出血以及危及生命的感染。

　　“如果孩子臉色蒼白，沒有力量，不愿意上學，甚至不愿意起床，這就是貧血的表現(xiàn)。”師曉東指出，有些青春期女孩來例假時，月經(jīng)量大得止不住，有些孩子皮膚、關(guān)節(jié)出血等。感染的表現(xiàn)就更加多樣了。孩子常見的感染有腸炎、肺炎，還有典型的多種感染，如肛周感染、肺部霉菌感染、皮膚軟組織感染、口腔感染等。

　　需要指出的是，獲得性再障的臨床病程差異較大，與病情的嚴重程度和全血細胞減少持續(xù)時間有關(guān)。它可能在幾天內(nèi)突然發(fā)作，也有可能經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月才緩慢表現(xiàn)出來。病情可能會進一步加重，也可能在幾年內(nèi)保持穩(wěn)定。因此對于好發(fā)人群和處于風險中的患者，監(jiān)測和早期治療是非常重要的。

　　除了獲得性再障外，還有一些先天性的再障，如遺傳性骨髓衰竭。除了貧血、血小板減少、發(fā)熱、感染等癥狀外，患兒往往有形態(tài)、長相的異常，比如個子矮小、發(fā)黑等，并多出現(xiàn)發(fā)育落后。

　　診斷再障，除了查血常規(guī)，還要做骨髓的活檢。師曉東指出，鑒別診斷時要和骨髓增生異常綜合征MDS、白血病、造血功能停滯、脾功能亢進等相鑒別。

　　治療：

　　再障配型半相合

　　也能做骨髓移植

　　再障早已不是無藥可救的絕癥，但“晚治”和“亂治”將導致患者瀕臨死亡。“如果患兒接受及時、規(guī)范的治療，治愈率可達60%~70%。在所有患病群體中，兒童患者的治愈率和控制率會更好。”師曉東指出，目前，我國《再生障礙性貧血診斷治療專家共識》中，將造血干細胞移植和免疫抑制療法推薦為重型再障的標準治療。

　　“針對再障患者的標準免疫抑制治療方案是抗胸腺細胞球蛋白 (ATG)和環(huán)孢素A(CsA)。”首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心副主任醫(yī)師蘇雁解釋說，通常在治療后的前3個月內(nèi)發(fā)生應答。該方案的免疫應答率在50%~70%內(nèi)，治療后1年患者的總存活率在80%以上，2年約為75%，5年約為65%。

　　免疫抑制療法是約75%沒有相合同胞供體的重型再障患者和極重型再障患者，以及依賴輸血的中度再障患者的首選治療方法。

　　對于再障患者來說，骨髓移植治療具有低復發(fā)率和晚期克隆性疾病較少的優(yōu)勢，但是骨髓來源缺口卻讓很多患者望而興嘆，直到“半相合”技術(shù)的誕生。“傳統(tǒng)骨髓移植需要供受者HLA抗原完全匹配，這在普通人群中的相合率為十萬分之一。而半相合骨髓移植只要求供受者HLA一半相同即可，在血緣兩代之間100％符合這個要求。”閆洪敏介紹，如果采用半相合骨髓移植，每一名患者都可以找到供者，解決了骨髓來源不足的困難。半相合骨髓移植供者包括患者父母、子女以及符合單條染色體相同的兄弟姐妹。

　　閆洪敏指出，再障和白血病的治療有很大差別。白血病的治療更為復雜。配型相合的造血干細胞供者很難找到，移植前，病人需要化療，一方面化療效果有限，另一方面，病人經(jīng)過化療的打擊，身體免疫力較差。復發(fā)也是一個棘手的問題。

　　再障的情況則相對好些。“再障患者在移植前不需要像白血病患兒一樣不停化療，對身體的打擊相對小。”閆洪敏指出，除非患者在移植前曾長期使用藥物治療，并且已導致肝腎功能損害，否則一般來說初治的再障患者移植療效相對滿意。文/廣州日報記者任珊珊