《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》出臺(tái)，公立醫(yī)院被戴上了一道“緊箍咒”。這份文件能否叫停醫(yī)療費(fèi)用的任性上漲？對其中提到的控費(fèi)措施和監(jiān)管手段，業(yè)內(nèi)人士怎樣評價(jià)，院長們又預(yù)備如何接招？

　　公立醫(yī)院發(fā)展迎來拐點(diǎn)

　　“控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，讓有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大效益，是醫(yī)改的重要內(nèi)容。”上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任金春林表示，醫(yī)療費(fèi)用增長必須與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平保持協(xié)調(diào)。

　　然而統(tǒng)計(jì)表明，近3年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用平均漲幅為13.2%，是同期GDP增速的1.62倍。國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員張毓輝指出，醫(yī)藥費(fèi)用增長應(yīng)有一個(gè)合理區(qū)間，快于GDP增長的趨勢不應(yīng)無限制持續(xù)下去。

　　金春林表示，我國醫(yī)療費(fèi)用增長有其合理性，這既與物價(jià)水平上漲、人口老齡化、慢性病高發(fā)等因素有關(guān)，也與醫(yī)療技術(shù)水平提高、診療設(shè)備價(jià)格上漲和就醫(yī)環(huán)境改善有關(guān)。當(dāng)前要做的，是通過擠出藥品、耗材的價(jià)格水分，加強(qiáng)臨床路徑管理與用藥管理，規(guī)范醫(yī)生診療行為，建立科學(xué)的薪酬分配制度，控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長中不合理的部分。

　　華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院院長王國斌認(rèn)為，當(dāng)前一些大型公立醫(yī)院盲目追求規(guī)模擴(kuò)張，競相購置大型設(shè)備，導(dǎo)致投入產(chǎn)出失衡，從而也推高了看病就醫(yī)的總費(fèi)用。

　　王國斌提出，公立醫(yī)院發(fā)展已經(jīng)迎來拐點(diǎn)，發(fā)展理念應(yīng)從追求規(guī)模擴(kuò)張向追求質(zhì)量效益轉(zhuǎn)變。大型公立醫(yī)院更應(yīng)與區(qū)域內(nèi)市縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等建立分工協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、資源共享、人才互動(dòng)。

　　醫(yī)保尚未發(fā)揮引導(dǎo)制約作用

　　安徽省衛(wèi)生計(jì)生委主任于德志指出，公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快的一個(gè)重要原因是，醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)與制約作用尚未發(fā)揮。目前，醫(yī)保主要使用按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式對醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，這會(huì)讓醫(yī)院產(chǎn)生過度提供醫(yī)療服務(wù)的沖動(dòng)。只有強(qiáng)化醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控作用，才能讓醫(yī)院形成控制醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)生動(dòng)力。

　　國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組公布的《城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評估報(bào)告》和《縣級公立醫(yī)院綜合改革督查報(bào)告》顯示，我國醫(yī)保支付方式改革嚴(yán)重滯后，支付方式改革所覆蓋的患者數(shù)仍然有限。例如，在開展按病種付費(fèi)的777個(gè)試點(diǎn)縣中，只有24%的試點(diǎn)縣按病種付費(fèi)覆蓋患者數(shù)占總住院人數(shù)的比例超過了10%；同一病種在不同地方覆蓋的病例數(shù)量差別很大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理和按病種付費(fèi)時(shí)“挑肥揀瘦”，不利于控制費(fèi)用。

　　王國斌表示，科學(xué)的醫(yī)保支付方式改革，可以倒逼公立醫(yī)院向精細(xì)化管理要效率，開展日間手術(shù)管理，確立病種準(zhǔn)入和管理流程，成立床位協(xié)同中心，縮短平均住院日。

　　一劑猛藥不能標(biāo)本兼治

　　《意見》給出了一系列醫(yī)療費(fèi)用控制參考指標(biāo)，但在四川大學(xué)華西醫(yī)院院長李為民看來，僅用指標(biāo)考核一劑猛藥，并不能根除公立醫(yī)院的逐利性。目前，政府仍然難以保證對公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科、離退休人員經(jīng)費(fèi)、公共衛(wèi)生服務(wù)和政策性虧損6項(xiàng)核心費(fèi)用的財(cái)政投入，醫(yī)院總收入的90%以上要靠提供醫(yī)療服務(wù)獲得。要想治本，就要從根本上改革公立醫(yī)院不合理的補(bǔ)償機(jī)制。

　　“提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，這是全世界的通行做法，我們不能再‘猶抱琵琶半遮面’了。”復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春說，必須加緊出臺(tái)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案，將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整到位。同時(shí)，藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)用以及大型醫(yī)用設(shè)備檢查費(fèi)用必須明顯降低。

　　采訪中，多位專家表示，目前我國公立醫(yī)院績效評價(jià)的導(dǎo)向存在問題，績效評估習(xí)慣使用業(yè)務(wù)收入等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，員工的績效考核、薪酬的發(fā)放均與業(yè)務(wù)收入掛鉤?？冃Э己巳砸越?jīng)濟(jì)指標(biāo)為主，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全指標(biāo)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)使用較少，增加了大處方、大檢查和無效住院日發(fā)生的可能。

　　有專家表示，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心在激發(fā)公立醫(yī)院控費(fèi)動(dòng)力方面的做法值得借鑒。比如，加強(qiáng)全面預(yù)算管理，引導(dǎo)公立醫(yī)院圍繞功能定位進(jìn)行服務(wù)功能調(diào)整，提高危重疑難病種和三級、四級手術(shù)的比重等。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，實(shí)行預(yù)算審核制后（2012年~2014年）和實(shí)行預(yù)算審核前（2009年~2011年）相比，上海市級公立醫(yī)院（10家綜合醫(yī)院、4家中醫(yī)醫(yī)院和10家?？漆t(yī)院）醫(yī)療收入年均增幅，由16.8%回落至12.4%，藥品收入年均增幅也由14.1%回落至10.3%。上海市級醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用增長與本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展指標(biāo)總體保持同向變化。