針對我國“大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門口羅雀”醫(yī)療怪狀，導(dǎo)致大醫(yī)院過度膨脹而基層醫(yī)療機構(gòu)資源利用不足的問題并存，既浪費資源，影響醫(yī)生效率，又推高醫(yī)療費用，加重患者負擔和醫(yī)保資金的支付壓力。因此我國正加速落實分級診療政策，2015年9月底，國家衛(wèi)計委發(fā)布了明細的時間表，提出兩年內(nèi)逐步完善分級診療制度，基本實現(xiàn)“大病不出縣”，60%的患者在基層完成首診，縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生等目標。預(yù)計到2020年，基層首診，雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動的分級診療模式全面確立。

根據(jù)分級診療實施的藍圖，15年后分級診療初步落實，患者看病終將不再需要排隊苦等，變得更容易。然而，世界上不存在完美的制度，分級診療實現(xiàn)后，必將出現(xiàn)一系列其他問題。紅星李冰冰最近在澳洲看病的心酸遭遇，或許將會成為分級診療真正落實后的“常態(tài)”。

看病容易不等于能“看好病”

中國醫(yī)療體制仍處于相對落后階段，因此患者關(guān)注的首先是“溫飽”問題——即看上病。然而，解決目前看病難、看病貴問題，就等于能“看好病”了嗎？答案是未必。如國外，雖有免費醫(yī)療，但就診大多需要預(yù)約幾個月才排上（所以國外感冒基本上靠扛)，如果病情比較著急，只能掛急診。在預(yù)約環(huán)節(jié)，與外國免費醫(yī)療程序相比，國內(nèi)現(xiàn)有預(yù)約掛號等待時間事實上不算長。

李冰冰就是一個縮影。按照她的微博描述，連續(xù)感冒發(fā)燒好幾天，身體扛不過去，所以只有再次求醫(yī)。而李冰冰沒有找全科醫(yī)生、私人醫(yī)生，選擇直接去找醫(yī)院急診。

然而，澳洲屬于發(fā)達國家，分級診療模式已經(jīng)相當成熟，就類似中國的分級診療落地之后的醫(yī)療體系，患者看病必須走固定程序程序：首先要到社區(qū)，或與簽約家庭醫(yī)生首診，這樣看病會比現(xiàn)在容易得多。然而問題也將油然而生，就有可能出現(xiàn)李冰冰“澳囧”式的就診遭遇。由于急診大夫平時不經(jīng)常處理常見病，接觸少了診療經(jīng)驗自然受影響，面對連續(xù)高燒數(shù)日的冰冰女神，澳洲醫(yī)生無法確診，護士扎針缺乏經(jīng)驗，給人“醫(yī)生醫(yī)療水平也不高”的印象。

分級診療是為了緩解看病難，當大家看病變得容易后，下一步必然要求看病效果更好。而如今中國各大醫(yī)院的專家之所以強，是因為看病經(jīng)驗豐富，大多是源自臨床的診療積累，一旦患者相應(yīng)的減少，醫(yī)生的水平也可能相應(yīng)降低。目前，中國護士之所以扎針技術(shù)比國外的護士更熟練，都是用自己或是拿身邊的小伙伴做實驗，但是扎針屬于比較簡單的環(huán)節(jié)，要是更為復(fù)雜的如手術(shù)縫針之類，醫(yī)療風險無疑會增加。

分級診療還將首先面臨一道“李冰冰”門檻，因為，現(xiàn)階段中國基層醫(yī)生護士診療經(jīng)驗缺乏，他們就如同李冰冰遇到的澳洲醫(yī)生護士，試問，有多少人愿意充當醫(yī)生醫(yī)療中的“小白鼠”？

普通患者找專家會更“不容易”

我國探索分級診療已有多年，然而國家衛(wèi)計委副主任馬曉偉曾說，盡管國家一直倡導(dǎo)分級診療，但大醫(yī)院長期人滿為患的現(xiàn)象反而愈發(fā)嚴重，而基層醫(yī)療機構(gòu)的人數(shù)則呈現(xiàn)逐年下降的趨勢?；颊咧远寂艿酱筢t(yī)院看病的主要原因是出于對基層醫(yī)療的不信任，基層醫(yī)療服務(wù)無法滿足他，所以才會擁向大醫(yī)院。

普通患者在大醫(yī)院掛專家號一般也就14元，還可以在北上廣等大醫(yī)院里自由選擇專家。但如果分級診療政策落地，兩年后一半以上患者都選擇在基層首診，因為患者的減少，大醫(yī)院的門診費用會相應(yīng)的增加。患者找到合適的專家，就醫(yī)成本將比目前14元的“白菜價”增加不少。

對高收入人群而言，這不成問題，畢竟總比找黃牛便宜；然而，低收入甚至貧窮人群則可能負擔不起。而目前，他們?nèi)ゴ筢t(yī)院或許要等、要預(yù)約，至少能夠用較低的費用掛上專家號。

另外，分級診療政策還要求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)，然以當下醫(yī)生集團以及診所的收費水平來看，患者的掛號費用已經(jīng)遠高于三甲醫(yī)院的專家號。如果要想看好病，找名醫(yī)，花費將會更多。

分級診療體系下，醫(yī)患之間的溝通時間會更長，醫(yī)生看病要更仔細。李冰冰在澳洲醫(yī)院看病，醫(yī)生不可謂不花時間，然而最終沒解決什么問題，這不是諷刺。因為在新的體系中，找對醫(yī)生很關(guān)鍵。北京中日友好醫(yī)院肛腸科副主任王晏美教授指出，如果是臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生看病，兩三分鐘內(nèi)便能解決患者的問題，可滿足患者的基本醫(yī)療需求。

分導(dǎo)診基本沒有 專科疾病轉(zhuǎn)診困難

我國預(yù)計到2020年分級診療初步落地，基本上實現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治。但還沒到那個階段，人們還無法預(yù)料轉(zhuǎn)診、分治中的轉(zhuǎn)和分，需要多長時間。李冰冰在澳洲看病，醫(yī)生表示無法確診，她只能干等。要等多久？沒有人知道。

王晏美教授用自己接診的兩位病人的經(jīng)歷解釋說：“中外醫(yī)療對比，其實患者的親身經(jīng)歷最有說服力。上午門診同時看了兩個海歸患者，分別來自澳洲和新西蘭，她們表示實屬忍無可忍才回國。澳洲患者是肛瘺，診所醫(yī)生說吃抗生素就可以，前后吃了45天，藥也換了5種，最后不好才聯(lián)系上級醫(yī)生，但讓她等通知，最終兩月過去了也無人理睬。”兩個月的轉(zhuǎn)診時間太過漫長，小病也會拖成大病，而且期間患者還得忍受痛苦。

再說說基層首診后的轉(zhuǎn)診。分級診療制度的初衷，是希望市民患病后先在簽約的家庭醫(yī)生處就診，如病情較為嚴重，再前往自己選擇的二、三級醫(yī)院就診，或由家庭醫(yī)生通過綠色通道轉(zhuǎn)至二、三級醫(yī)院，讓專家確診并對癥治療。因為直接找專家的話，特別是一些?？萍膊?，患者自己可能不懂找合適的醫(yī)生，所以由家庭醫(yī)生或者首診醫(yī)生代為選擇。

然而，如果按照國外的經(jīng)驗，患者的轉(zhuǎn)診是不能自主選擇的，如果自己選擇則相應(yīng)保險等需要自費，患者完全處于被動地位。

此外，如果實現(xiàn)一半以上患者在基層首診，基層就診率達到90％，基層醫(yī)院患者人數(shù)將空前壯大?，F(xiàn)在的大醫(yī)院，一般會設(shè)置導(dǎo)診、分診人員，而基層醫(yī)療在導(dǎo)診方面基本上沒有，龐大的基層首診人數(shù)，該如何實現(xiàn)有序的分流？還有大量患者對于疾病的認識不夠，很多小病不以為意，或因家境貧窮無法治療，很多時候一檢查就是大病，健康宣教也是需要考慮的因素，這些都是擺在縣區(qū)域醫(yī)院面前的難題。

綜上，在現(xiàn)階段緩解看病難，分級診療有許多積極的意義。但如果沒有合理的配套政策，可能不但無法減輕患者負擔和醫(yī)保資金的支付壓力，反會出現(xiàn)“李冰冰澳洲看病”的窘?jīng)r。未來分級診療如何真正起效果，王晏美教授認為，最為核心的標準是讓老百姓不僅能“看得起病”，而且能“看好病”，最后是可以“好看病”。

目前全國分級診療制度的實施的途徑，多是通過在地方的試點，前提是讓百姓自愿，不主張一刀切。因為分級診療更需要的是整個醫(yī)療資源的重新分配。如可采取醫(yī)療分級，讓患者自己選擇更好的醫(yī)療服務(wù)，而不是硬性的要求?；驈尼t(yī)療環(huán)境上改善，可以發(fā)展一些私立醫(yī)院，解決高端人群的看病需求。又或者將基層的醫(yī)療水平整體提升，做到引導(dǎo)患者在家門口看病。

而目前我國現(xiàn)有的醫(yī)療布局，基本上可以滿足患者需求。所以，在合理分配醫(yī)療資源的時候，更需要做好的是進一步提升各方面的醫(yī)療服務(wù)水平。