盡管國家層面的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)文件遲遲未出臺(tái)，但不少地方已經(jīng)開始“搶跑”。近日，重慶市政府發(fā)布《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）明確規(guī)定，醫(yī)院藥品采購價(jià)低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或限額的部分獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院，高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或限額的部分由醫(yī)院承擔(dān)。分析認(rèn)為，今后醫(yī)院集中采購時(shí)對(duì)于藥價(jià)也將更加敏感，一旦高價(jià)藥納入過多，醫(yī)院要想消化此前累計(jì)的債務(wù)將更有難度。（12月29日《每日經(jīng)濟(jì)新聞》）

在醫(yī)改的大潮中，地方先行先試的實(shí)踐，正在試圖篩選出那些普遍適用的經(jīng)驗(yàn)。重慶的“新方案”中，公立醫(yī)院被鼓勵(lì)著，以更低的價(jià)格采購藥品。為此，當(dāng)?shù)厣踔猎O(shè)計(jì)出了，一套完整的利益獎(jiǎng)懲機(jī)制。也許現(xiàn)階段還很難說清楚，此一規(guī)定到底利弊幾何。但確定的是，“新醫(yī)改”一方面要盡可能降低醫(yī)保基金的整體開支，另一方面則要避免給公立醫(yī)院過多經(jīng)濟(jì)壓力——如何在這兩個(gè)目標(biāo)之間謀求平衡？終究頗費(fèi)思量。

眾所周知，現(xiàn)行的藥品購買模式，乃是省級(jí)集中招標(biāo)采購。這一框架下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本只能參照“中標(biāo)價(jià)”購藥，而并沒有權(quán)限和能力與供應(yīng)商討價(jià)還價(jià)。然而，重慶此番卻明確鼓勵(lì)醫(yī)藥降低藥品購入價(jià)，這無異于是鼓勵(lì)醫(yī)院和藥商砍價(jià)，其本質(zhì)乃是默許了藥品采購“二次議價(jià)”！所謂“二次議價(jià)”，也即指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級(jí)招標(biāo)確定的價(jià)格基礎(chǔ)上，與供應(yīng)商“二次談判”，從而壓低實(shí)際采購價(jià)格……而此類行為，在過去其實(shí)是被禁止的。

就放開“二次議價(jià)”而言，相較于重慶的“遮遮掩掩”，福建此前發(fā)布的文件表述得更為直接。其明確提出，“要鼓勵(lì)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成采購聯(lián)合體，進(jìn)行二次議價(jià)”，同時(shí)規(guī)定“議價(jià)后的成果歸當(dāng)?shù)刎?cái)政所有，然后按照一定的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”兩相比較不難發(fā)現(xiàn)，兩地都選擇了雷同的改革思路，只不過重慶所公布的方案獎(jiǎng)懲力度更大，給醫(yī)院造成的實(shí)際壓力也更大。

“藥品采購價(jià)超標(biāo)，醫(yī)院自掏腰包”這一新規(guī)，在理論上自然能夠有助于降低醫(yī)保開支，可是其可能的副作用也顯而易見。首先，此舉勢(shì)必強(qiáng)化醫(yī)院“自負(fù)盈虧”的生存焦慮，甚至于可能迫使醫(yī)院購藥時(shí)傾向于“重價(jià)輕質(zhì)”；除此以外，這一規(guī)定大肆提倡“二次議價(jià)”，很大程度上等同于架空了省級(jí)統(tǒng)一采購制度！面對(duì)這種種隱憂，我們也許更該思考“為何現(xiàn)行的采購模式，無法充分降低藥價(jià)”，而不是急不可耐地另起爐灶再推行另一種全新的采購機(jī)制。

新醫(yī)改的推進(jìn)，有賴于地方層面的各個(gè)突破。而硬幣的另一面則是，地方的醫(yī)改試驗(yàn)，也應(yīng)遵循宏觀的、既定的改革主線。諸如“二次議價(jià)”以及所對(duì)應(yīng)的嚴(yán)厲獎(jiǎng)懲，也許還不算是成熟的醫(yī)改路徑?？杉幢闳绱?，它所關(guān)注的行業(yè)問題，所試圖追求的效率目標(biāo)，仍然能帶給我們以啟發(fā)。（然　玉）