中國社科院近期出版的《2015年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告》指出，我國公立醫(yī)院改革未達到預期目標，由于財政補助不足，公立醫(yī)院公益性日益弱化。今年政府工作報告中也提出要擴大公立醫(yī)院綜合改革試點城市范圍，協(xié)同推進醫(yī)療服務價格、藥品流通等改革，并將在70%左右的地市開展分級診療試點。作為我國醫(yī)療體系的“主力軍”，城市公立醫(yī)院改革是一項長期艱巨復雜的系統(tǒng)工程。記者近日采訪了一線醫(yī)護人員和有關專家，他們普遍認為，當前城市公立醫(yī)院改革持續(xù)推進亟待破除“身份”障礙、以藥養(yǎng)醫(yī)“頑疾”和分級診療落地“三重困境”。

編制魔咒如何破：放開編制，給醫(yī)生身份“松綁”

一直以來，編制是城市公立醫(yī)院的一道光環(huán)，但隨著多年的擴張，絕大多數(shù)公立醫(yī)院的職工人數(shù)已大大超過編制人數(shù)，破除編制帶來的“身份”障礙成為改革難點。

“放開編制，給醫(yī)生身份‘松綁’，有利于促進醫(yī)療資源合理配置”。四川省人民醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師王東告訴記者，深化編制和人事制度改革，會倒逼醫(yī)院改進管理和服務，激勵醫(yī)務人員提升服務水平和態(tài)度，讓患者有更好的就醫(yī)感受。

海南省社會主義學院院長施耀忠認為，公立醫(yī)院目前僵化的人事和薪酬制度，既是醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的“絆腳石”，也是醫(yī)院管辦分開的“攔路虎”。

記者了解到，近年來，四川南充市建立了公立醫(yī)院管理新模式，設立理事會、院務會、監(jiān)事會，醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)相分離、管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)相制約、激勵和約束機制相結(jié)合。

“‘去編化’的核心就是建立現(xiàn)代化的醫(yī)院管理體制?！彼拇ㄑ虐彩腥嗣襻t(yī)院副院長張德明說，醫(yī)院管辦分開，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的運行機制，將促使公立醫(yī)院逐步成為充滿活力的獨立法人實體，更有利于醫(yī)院發(fā)展。

施耀忠說，對于“去編化”改革，打破編制所附著的“特權(quán)”，目前部分中老年在編醫(yī)生因擔憂退休后的醫(yī)療和養(yǎng)老問題心存顧慮，建議國家做好銜接工作，可以推行“新人新辦法、老人老辦法”。同時，醫(yī)務人員編制“松綁”之后，還要做好兩個配套改革，一是要給醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的自由，二是要提升醫(yī)務人員勞動技術(shù)的價值，實施診療服務市場定價，保障醫(yī)生收入。

張德明建議，打破“身份”障礙，還需要國家給予公立醫(yī)院相應的崗位設置和人員配置的自主權(quán)。

醫(yī)藥分開如何解：給醫(yī)院“去包袱”“增補償”

城市公立醫(yī)院改革的重點之一是施行醫(yī)藥分開，專家認為，以藥養(yǎng)醫(yī)是一個長久以來存在的歷史問題，要徹底根治該“頑疾”，亟待給醫(yī)院“去包袱”、“增補償”。

張德明說，長期以來，由于政府投入不足，加之醫(yī)療服務收費價格低，藥品加成收入成了醫(yī)院補償?shù)闹饕?，這種補償機制導致醫(yī)院開的藥越多、越貴收入就越多，增加了群眾負擔。取消藥品加成后，可以有效降低群眾藥費負擔。

江西新余市是國家第二批城市公立醫(yī)院改革試點城市。經(jīng)常帶兒子去醫(yī)院的新余市民肖莉霞是改革后到醫(yī)院就診的第一批患者之一。她發(fā)現(xiàn)，改革后藥價確實便宜了，比如以前賣33元的藥品易坦靜現(xiàn)在只要20多元，盡管兒科的專家號和診療費比以前增加了9元，但這9元全部由醫(yī)保報銷，所以改革還是讓自己減少了開銷。

醫(yī)藥分開后，醫(yī)院收入下降，如何保障醫(yī)院改革積極性？湖北省恩施州衛(wèi)生計劃生育委員會主任高敬佩認為，為了切實促進醫(yī)藥分開真正實施，需要先為中西部地區(qū)、貧困地區(qū)的城市公立醫(yī)院“去包袱”，將醫(yī)藥分開后的配套補償政策落實到位。“比如，通過安排專項資金的形式，幫助化解其債務問題，提升公立醫(yī)院改革的積極性?！?/p>

近期衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示：截至2014年底，全國8677所政府辦公立醫(yī)院長期負債合計2333億元，其中地市以上醫(yī)院占到52%。

張德明認為，長期以來，公立醫(yī)院無論是擴大規(guī)模還是改善軟硬件設施，絕大部分投入主要依靠醫(yī)院自籌資金解決，致使醫(yī)院負債急速上升。取消藥品加成以后，如果提高醫(yī)療服務價格不到位，政府補償不足將導致公立醫(yī)院在債務償還能力方面雪上加霜。

他建議進一步完善政府補助，通過改革支付方式、調(diào)整醫(yī)療價格服務等方式對城市公立醫(yī)院進行補償。

藥品從研發(fā)到患者手上要經(jīng)過多個中間環(huán)節(jié)，切斷其中不合理的利益鏈，也是醫(yī)藥分開的難點。致公黨海南省委主委林方略認為，推行醫(yī)藥分開，不能成為形式上分開、實質(zhì)上“合伙”。在對醫(yī)生開處方環(huán)節(jié)的監(jiān)管上，建議推行網(wǎng)絡監(jiān)控“大處方”管理機制。

“每月開藥金額排在前5%的醫(yī)生，每張?zhí)幏蕉家环治?，發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏接袉栴}，這個醫(yī)生將面臨處罰；藥店售藥環(huán)節(jié)也要加大監(jiān)管，應對基本藥品及價格進行公示，便于群眾監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違規(guī)加價行為，應嚴厲查處?！绷址铰哉f。

分級診療如何落地：加大醫(yī)保激勵和約束

城市公立醫(yī)院是我國醫(yī)療體系的“主力軍”，在促進分級診療落地方面也是改革的“排頭兵”。

日門診量最高峰達18000人次、床位供不應求、大量患者在等待就診……在四川大學華西醫(yī)院，每天都是“人滿為患”，連電梯口都排著長長的隊伍，院門口更是成都交通最擁堵的區(qū)域。數(shù)據(jù)顯示，去年該院門、急診達491萬人次，出院人次突破22萬，手術(shù)超13萬臺。

“城市公立醫(yī)院容易形成對資源、人才和患者的‘虹吸現(xiàn)象’，在資源配置上形成‘倒三角形’格局。”張德明認為，目前，分級診療推進最大問題是醫(yī)療資源配置不盡合理，不同醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的功能定位不清，醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)之間同質(zhì)化競爭嚴重，缺乏分工協(xié)作的利益機制，城市公立醫(yī)院缺乏分流患者到基層的內(nèi)在動力。

張德明說，基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力弱、全科醫(yī)生水平低也嚴重影響了基層“健康守門人”作用的發(fā)揮，致使分級診療體系難以落實。

記者了解到，以北京為例，基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中全科醫(yī)生的比例不足10%，遠低于30%至60%國際平均水平。除了全科醫(yī)生緊缺之外，醫(yī)療設備不足、藥品種類有限、有效激勵約束機制缺乏等因素也限制了基層醫(yī)療服務能力。

“患者不信任基層醫(yī)生，不去基層首診，分級診療第一步就建立不起來。”張德明擔憂地說。

專家還建議，現(xiàn)有醫(yī)保支付政策對約束居民合理就醫(yī)的作用還不明顯，對分級診療的引導力度還不夠分量，希望加大醫(yī)保激勵和約束，完善分級診療的制度環(huán)境和框架。