國(guó)內(nèi)老齡化趨勢(shì)不斷加劇下，日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求與優(yōu)秀醫(yī)療資源短缺的矛盾也越來越突出。在此背景下，如果通過供給側(cè)改革，讓落后的基層衛(wèi)生服務(wù)上一個(gè)新的臺(tái)階，讓廣大群眾能享受高水準(zhǔn)的基層醫(yī)療服務(wù)成為關(guān)鍵。為此，分級(jí)診療的話題成為今年一直熱議的焦點(diǎn)，國(guó)家希望能通過分級(jí)診療的手段，強(qiáng)化基層衛(wèi)生建設(shè)，同時(shí)減輕日益擁擠的大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，讓群眾能夠根據(jù)自身病情，選擇最合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，保證醫(yī)療資源合理高效地利用。

分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診，國(guó)家在頂層設(shè)計(jì)上已經(jīng)為醫(yī)改進(jìn)行了布局規(guī)劃，關(guān)鍵在落實(shí)。

———編者

在廣西壯族自治區(qū)政協(xié)副主席彭釗和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的推薦下，筆者來到西南名城廣西玉林，玉林作為全國(guó)第三批醫(yī)改試點(diǎn)城市，在醫(yī)改和分級(jí)診療模式上作出了很多創(chuàng)新，并取得了非常好的效果，成為廣西廣受推薦的醫(yī)改創(chuàng)新典型。

玉林的分級(jí)診療，主要是依托公立優(yōu)質(zhì)大醫(yī)院為核心，去帶動(dòng)醫(yī)療水平相對(duì)較差的低等級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的發(fā)展，形成具有高品牌背書能力的醫(yī)療集團(tuán)。醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部，各醫(yī)院緊密聯(lián)合，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制非常順暢。實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的真正下沉，為廣大農(nóng)村群眾帶去真正實(shí)惠高效的醫(yī)療。

這套模式的建立發(fā)起方是玉林市第一人民醫(yī)院，院長(zhǎng)官英勇長(zhǎng)期以來一直對(duì)中央的醫(yī)改新政保持著高度關(guān)注，“每次新政的推出我們都會(huì)盯住去學(xué)習(xí),我們明白國(guó)家出臺(tái)的政策，一定是建立在大量的資料搜集和詳盡討論的基礎(chǔ)上的，一定有很多方面值得我們深入認(rèn)真研究的?！惫儆⒂轮v到他們一直對(duì)醫(yī)改的新政策保持高度敏感性，每次都會(huì)快速研究制定可以落地的方案模式。

讓老百姓放心在家門口就醫(yī)

玉林市第一人民醫(yī)院作為桂東南地區(qū)最大的綜合性三甲醫(yī)院，有著與全國(guó)其他地區(qū)大醫(yī)院類似的通?。壕驮\病人太多，醫(yī)院嚴(yán)重?fù)矶?。醫(yī)院床位的平均使用率達(dá)139%，最高的時(shí)候能達(dá)到159%以上，很多時(shí)候走廊、樓梯拐角處都住滿了病人，“一床難求”的情況十分嚴(yán)重。

與第一人民醫(yī)院的擁擠不堪相對(duì)的是玉林市其他一些二甲醫(yī)院和周邊的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所卻是門可羅雀，病人少，醫(yī)生沒活干收入低，職工流失嚴(yán)重。在玉林市博白地區(qū)，一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有十幾萬人口，而當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生院包括院長(zhǎng)在內(nèi)，總共只有十幾個(gè)醫(yī)務(wù)人員。有些小一點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，醫(yī)務(wù)人員可能只有三四人。這樣醫(yī)務(wù)人員的排班都困難，更不用說管理病房了。由于服務(wù)質(zhì)量跟不上，老百姓對(duì)這些衛(wèi)生院所的信任度低，不愿去那看病，導(dǎo)致了一種惡性循環(huán)。歸根到底醫(yī)療資源的短缺不是在數(shù)量層面，而是我們優(yōu)秀的醫(yī)療資源太少，分布過于集中，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源沒能沉下去，走到更廣泛的群眾中去，讓廣大人民群眾能夠享受到身邊的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

今年兩會(huì)期間，全國(guó)政協(xié)委員、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委副主任夏寧在談到分級(jí)診療的問題時(shí)講到，“我們希望老百姓能夠就近就醫(yī)，也設(shè)有很多的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但是老百姓還是愿意跋山涉水地去大醫(yī)院看病，哪怕是費(fèi)時(shí)費(fèi)錢費(fèi)力。歸根到底，不是我們沒有基層醫(yī)療設(shè)施，而是我們的基層醫(yī)療服務(wù)的水平，目前還沒有贏得群眾的信任?！毕膶幷J(rèn)為要解決老百姓看病難的問題，讓他們放心就近就醫(yī)，關(guān)鍵是要提升基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療水平。

市場(chǎng)化管理下的立體化緊密合作

為了解決這個(gè)問題，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更好地下沉，帶動(dòng)整個(gè)玉林地區(qū)醫(yī)療水平的提升。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子想到以玉林市第一人民醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源為核心，建立一個(gè)覆蓋玉林地區(qū)各市縣的醫(yī)療集團(tuán)聯(lián)合體。希望能在玉林附近的每個(gè)縣建立一家合作醫(yī)院，在縣級(jí)醫(yī)院加入醫(yī)療集團(tuán)的同時(shí)，引進(jìn)社會(huì)資本，將部分的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所也托管進(jìn)來。以此帶動(dòng)基層醫(yī)院技術(shù)水平的真正提升，雙向轉(zhuǎn)診也就能得以真正順利展開。

作為廣西第一家以公立醫(yī)院為基礎(chǔ)的醫(yī)療集團(tuán)，玉林醫(yī)療集團(tuán)以市場(chǎng)化的手段托管了縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。建立了一個(gè)包括一、二、三級(jí)醫(yī)院在內(nèi)的立體化分級(jí)診療體系，病人可以根據(jù)病情和恢復(fù)情況，自由在系統(tǒng)內(nèi)轉(zhuǎn)診流轉(zhuǎn)，選擇最高效實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù)。目前，已經(jīng)加入醫(yī)療集團(tuán)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有玉林市第三人民醫(yī)院（二級(jí)）和茂林鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（一級(jí)）。同時(shí)，玉林市容縣骨科醫(yī)院和玉林市第四人民醫(yī)院也積極想加入進(jìn)來，正在與醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)行談判協(xié)商。

“現(xiàn)在我們看到的醫(yī)療援助行動(dòng)有很多，但是通常都是支援團(tuán)隊(duì)走了之后，先進(jìn)的技術(shù)、管理等都沒有能夠留下，沒有真正幫助當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)解決團(tuán)隊(duì)、技術(shù)等問題?！庇窳质械谝蝗嗣襻t(yī)院執(zhí)行副院長(zhǎng)梁世球談到目前很多的醫(yī)療對(duì)口支援由于合作形式很淺，還是行政化的傳統(tǒng)手段，并不能為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療帶來多少實(shí)際性的改變。

梁世球認(rèn)為要想真正讓分級(jí)診療落地，必須用市場(chǎng)化的手段去解決。玉林醫(yī)療集團(tuán)充分運(yùn)用市場(chǎng)化的管理手段，由政府牽線搭橋，醫(yī)院之間相互對(duì)接，形成了一種緊密合作的模式。

“傳、幫、帶”讓人才軟實(shí)力提升快

在2013年，玉林市第三人民醫(yī)院正式為玉林醫(yī)療集團(tuán)托管之后，集團(tuán)向醫(yī)院派駐了院長(zhǎng)，帶去了第一人民醫(yī)院的規(guī)范化管理，還派去了十幾個(gè)醫(yī)生組成的專家團(tuán)隊(duì)（一部分相對(duì)固定，一部分輪換或定期去），以及包括一些資金方面的支持，形成了非常緊密的合作關(guān)系。使得第三人民醫(yī)院的水平較托管之前有了快速大幅的提升，2015年醫(yī)院收入達(dá)7000多萬元，而在托管之前這一數(shù)字只有2000多萬元。

同樣的事情發(fā)生在茂林鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，在被醫(yī)療集團(tuán)托管后，玉林市第一人民醫(yī)院會(huì)經(jīng)常派一些專家過去，進(jìn)行“傳、幫、帶”。在第一人民醫(yī)院的幫助下，茂林鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院一個(gè)個(gè)規(guī)范化的科室搭建起來了，年收入從托管前的400多萬元，到2015年的1000多萬元。收入上去了，人才也就留住了，醫(yī)療技術(shù)的提升，群眾也就更愿意去那看病。

基層醫(yī)院水平的提升，很重要的一方面是醫(yī)療人才的培養(yǎng)，這在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部非常受重視?，F(xiàn)在，第一人民醫(yī)院每次舉辦培訓(xùn)，基層醫(yī)院都會(huì)派醫(yī)生過來聽。在一些基層醫(yī)生有空的時(shí)候，還可以來第一人民醫(yī)院進(jìn)修兩到三個(gè)月的時(shí)間，通過這樣的滾動(dòng)式培養(yǎng)，將“傳、幫、帶”繼續(xù)下去，促進(jìn)整個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍技術(shù)水平的不斷提升，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療強(qiáng)基層的作用。

內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制

在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部很好地解決了雙向轉(zhuǎn)診的問題，以目前集團(tuán)內(nèi)的3家醫(yī)院為例，在急診病人病情并不是很嚴(yán)重的情況，可以由第一人民醫(yī)院（三級(jí)）轉(zhuǎn)向第三人民醫(yī)院（二級(jí)）或茂林鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（一級(jí)）進(jìn)行治療，有效合理利用醫(yī)療資源的同時(shí)，也是很大程度上減輕了病人的負(fù)擔(dān)。2015年，集團(tuán)內(nèi)部共向第三人民醫(yī)院和茂林鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診病人超過3700名。病人在二級(jí)或一級(jí)醫(yī)院花費(fèi)要比三級(jí)醫(yī)院少，這樣讓老百姓看病實(shí)惠，同時(shí)也能真正很好地解決問題。

同時(shí)，借助集團(tuán)的腦卒中和心臟監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)病人身體狀況的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。通過設(shè)備監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，可以很方便地知道哪些病人在基層醫(yī)院就能夠得到解決處理，哪些病人需要往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)，由此形成了一套非常高效的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。

“雙向轉(zhuǎn)診制度，衛(wèi)生院處理不了的病人，會(huì)在集團(tuán)內(nèi)部往第一人民醫(yī)院轉(zhuǎn)，在治療好了之后又轉(zhuǎn)診回來。一方面要比在大醫(yī)院住院費(fèi)用低很多，同時(shí)按照新農(nóng)合，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報(bào)銷比例也會(huì)高很多。避免群眾‘因病致貧、因病返貧’問題，群眾對(duì)這樣的做法也非常認(rèn)可。”茂林鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)羅兆宏談到群眾對(duì)雙向轉(zhuǎn)診非常歡迎。

集群效應(yīng)遠(yuǎn)大于單打獨(dú)斗

在基層醫(yī)院加入醫(yī)療集團(tuán)之后，他們?cè)卺t(yī)療采購等方面的議價(jià)能力能得到顯著提升。集團(tuán)建有統(tǒng)一的醫(yī)療采購平臺(tái)，在很大程度上提高了基層醫(yī)院對(duì)廠商的議價(jià)能力。

另外，在醫(yī)院各方面的協(xié)調(diào)發(fā)展上，也比過去基層醫(yī)院的單打獨(dú)斗要強(qiáng)很多。依托大型醫(yī)療集團(tuán)的平臺(tái)，更有利于醫(yī)院招到好的人才，比之前基層醫(yī)院?jiǎn)为?dú)招聘要簡(jiǎn)單許多，很好解決了小醫(yī)院招不到、留不住醫(yī)生的問題。

同時(shí)，在集團(tuán)內(nèi)部，醫(yī)生能更好地實(shí)現(xiàn)自身的價(jià)值。醫(yī)生能突破很多現(xiàn)有的瓶頸，實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，充分發(fā)揮他們的才能。之前，醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要審批，而在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部，這一步就可以省去了，醫(yī)生可以在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部的各家醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)自由流轉(zhuǎn)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

（梁言對(duì)此文亦有貢獻(xiàn)）