“這是我們前段時(shí)間，對(duì)19個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收治能力和收治范圍進(jìn)行的一個(gè)詳細(xì)調(diào)研。”在跟隨國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委赴陜西寶雞調(diào)研采訪時(shí)，寶雞市鳳翔縣醫(yī)院院長(zhǎng)李榮華在醫(yī)院分級(jí)診療辦公室拿出他們對(duì)鳳翔縣各衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接治能力的統(tǒng)計(jì)表向記者介紹，這是他們醫(yī)院為了更好地推進(jìn)分級(jí)診療工作，專門由4名副院長(zhǎng)分別帶隊(duì)下去進(jìn)行的調(diào)研，深入了解了每家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)師水平、設(shè)備配置和主治病種情況，這樣在病人向下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的過程中，就能更有方向性，根據(jù)病人的病情選擇最好的下轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)治療。

這個(gè)分級(jí)診療辦公室成立于2015年5月，是為了響應(yīng)寶雞市在2014年9月提出的推進(jìn)分級(jí)診療政策籌建的。辦公室有專職人員負(fù)責(zé)管理分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診工作，為病人辦妥所有轉(zhuǎn)診事宜，免去自己辦理的麻煩。

寶雞市為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，強(qiáng)化基層醫(yī)療能力，讓百姓在家門口就能看好病，改變大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的情況，近年來積極推進(jìn)分級(jí)診療制度。按城市公立醫(yī)院所在位置，以2.5公里范圍劃分服務(wù)片區(qū)，片區(qū)內(nèi)上、下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂“雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議”。

推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)擴(kuò)優(yōu)勢(shì)資源輻射半徑

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源對(duì)基層的供給是建立分級(jí)診療制度的前提，為此寶雞市積極推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。以市級(jí)5所三級(jí)醫(yī)院為核心，組建5個(gè)醫(yī)聯(lián)體，輻射34個(gè)二級(jí)醫(yī)院，17個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，58個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和甘肅天水、平?jīng)龅扰?3個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

寶雞市中心醫(yī)院與23家其他醫(yī)院組成的醫(yī)療聯(lián)合體成員單位簽訂雙向轉(zhuǎn)診合作協(xié)議。同時(shí)，以共建科室為突破口，實(shí)施“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”轉(zhuǎn)診。對(duì)于排隊(duì)等候住院的適宜患者，征得其同意后轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院受援科室治療。將復(fù)雜疑難病例和需要做大型檢查的患者轉(zhuǎn)至中心醫(yī)院。利用中心醫(yī)院專家坐診、查房的影響力吸引病人到基層就醫(yī)。

作為寶雞市最好的綜合性三甲醫(yī)院，寶雞市中心醫(yī)院一直是推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主力。對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診的收費(fèi)分配問題，院長(zhǎng)任煒表示，作為一家有著軍隊(duì)醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)院（之前為解放軍第七陸軍醫(yī)院），現(xiàn)在更多的是考慮公益性，之后為了轉(zhuǎn)診機(jī)制的更好運(yùn)轉(zhuǎn)可能會(huì)再考慮制定更細(xì)的方案。

加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)、提升基層醫(yī)療技術(shù)水平是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵，為此寶雞市中心醫(yī)院推出了“三不限”（不限時(shí)間、專業(yè)、人數(shù)）免費(fèi)學(xué)習(xí)政策，使基層醫(yī)院從根本上解決了人才培養(yǎng)和日常工作的沖突，不但豐富了知識(shí)，也為以后開展業(yè)務(wù)協(xié)作和交流暢通了渠道。

同時(shí)，寶雞市中心醫(yī)院強(qiáng)調(diào)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的科室共建。科室共建模式是提升?？颇芰?、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療精準(zhǔn)幫扶的有效手段。醫(yī)聯(lián)體的共建模式能夠圍繞?？平ㄔO(shè)目標(biāo)，調(diào)動(dòng)一切資源，為受援科室提供系統(tǒng)性支持，最大限度提升專科實(shí)力，為推行醫(yī)聯(lián)體的統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范奠定基礎(chǔ)，打破雙向轉(zhuǎn)診技術(shù)障礙。

高水平醫(yī)生的去向能引導(dǎo)和帶動(dòng)甚至決定著病人的流向。為此，寶雞市中心醫(yī)院組織83名專業(yè)人才下基層幫扶，不但為基層醫(yī)院帶去了先進(jìn)的診療技術(shù)和管理理念，同時(shí)也引導(dǎo)更多的首診及康復(fù)期患者留在基層，既減輕大醫(yī)院壓力，又方便了患者就醫(yī)。中心醫(yī)院血液風(fēng)濕病科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期派駐中鐵一局五公司職工醫(yī)院新組建的內(nèi)二科，去年共收治患者498人次。幫助橋南東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心去年門診人次較之2014年上升近30%。

2014年10月至今年6月底，寶雞市中心醫(yī)院共接收基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者6373人，向基層醫(yī)院回轉(zhuǎn)患者429人，向上級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者2012人。

“之所以向下轉(zhuǎn)診的病人比較少，因?yàn)樵谥行尼t(yī)院治療的很多病人情況比較嚴(yán)重，目前基層醫(yī)院的接治能力很多還達(dá)不到，為了保證病人的康復(fù)，現(xiàn)在向下轉(zhuǎn)診的數(shù)量還不多。”任煒解釋目前向下轉(zhuǎn)診還較少的原因，他認(rèn)為隨著醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院水平的提升，這樣的情況會(huì)有改變。

醫(yī)保杠桿促進(jìn)

讓百姓習(xí)慣選擇基層醫(yī)療

寶雞市在分級(jí)診療推進(jìn)過程中，注意發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，以醫(yī)保杠桿促患者選擇基層初診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診。實(shí)行基層首診負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出副主任醫(yī)師和高年資主治醫(yī)師每周到服務(wù)片區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)坐（巡）診。市級(jí)公立醫(yī)院預(yù)約診療平臺(tái)資源優(yōu)先向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放，留出5%～10%的床位作為轉(zhuǎn)診空間，暢通轉(zhuǎn)診渠道。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立首席健康咨詢師，全面推行家庭醫(yī)生與居民簽約服務(wù)。

鳳翔縣衛(wèi)計(jì)局利用醫(yī)保杠桿，實(shí)行差異化報(bào)銷，對(duì)未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的患者下調(diào)報(bào)銷比例30%，對(duì)下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)期患者免起付線，引導(dǎo)群眾合力就診。對(duì)轉(zhuǎn)診患者所需藥品實(shí)行“先應(yīng)急使用后備案采購”，確保每位下轉(zhuǎn)患者都能得到及時(shí)有效治療。縣級(jí)醫(yī)院成立全科醫(yī)學(xué)科，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)立轉(zhuǎn)診科，促進(jìn)分級(jí)診療政策順利落地。制定了分級(jí)診療工作考核辦法，明確了縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)不超過10%、下轉(zhuǎn)不低于5%，鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)不超過15%的量化考核指標(biāo)。出臺(tái)了縣向鎮(zhèn)下轉(zhuǎn)一名住院病人補(bǔ)助100元的獎(jiǎng)勵(lì)措施。

“我們?cè)谛l(wèi)生局補(bǔ)助100元的基礎(chǔ)上，醫(yī)院再給轉(zhuǎn)診醫(yī)生獎(jiǎng)勵(lì)100元，提高了醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療的積極性?！崩顦s華向記者介紹，他們鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員向患者宣傳分級(jí)診療政策，“現(xiàn)在普遍存在的現(xiàn)象是上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難。一方面是由于基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)師水平的欠缺，另一方面是群眾的觀念普遍對(duì)基層醫(yī)院信任度不夠?！?/p>

李榮華表示，醫(yī)保報(bào)銷現(xiàn)在更多地向基層傾斜。比如，由鳳翔縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，免起付線，而且醫(yī)保報(bào)銷比例更高，在縣醫(yī)院的報(bào)銷比例是75%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報(bào)銷比例是90%。在向下轉(zhuǎn)診的過程中，鳳翔縣醫(yī)院還會(huì)免費(fèi)提供救護(hù)車送治服務(wù)，方便病人轉(zhuǎn)診。

“當(dāng)然，轉(zhuǎn)診的選擇最后核心還是尊重病人和家屬意見。”李榮華表示，雖然他們?cè)谂π麄骰鶎邮自\，但是對(duì)于病人他們只是建議，醫(yī)生也不會(huì)因?yàn)橛泄膭?lì)政策而強(qiáng)制讓病人轉(zhuǎn)診，更不會(huì)不考慮病人病情讓病人轉(zhuǎn)到不適合其病情治療的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

自去年5月份啟動(dòng)分級(jí)診療至今年8月底，鳳翔縣醫(yī)院共向三級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)病人4477例，接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)病人6916例，接收上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者31例，向基層衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)病人113例，促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理配置。

為了更好地加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)。寶雞市大力推進(jìn)開展醫(yī)生簽約服務(wù)，以鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為重點(diǎn)，組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)549個(gè)，簽約服務(wù)185萬人次，簽約率45.13%，其中重點(diǎn)人群達(dá)70%。加強(qiáng)全科醫(yī)生體系建設(shè)，為661名全科醫(yī)生加注全科執(zhí)業(yè)范圍，在二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立首席健康咨詢師。寶雞在全市實(shí)行醫(yī)師資質(zhì)區(qū)域通用制，先后為892人辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)手續(xù)，鼓勵(lì)符合條件的市、縣公立醫(yī)院醫(yī)生到基層和社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，對(duì)此只備案不審批，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配均等化。

“服務(wù)券”：

百姓說了算服務(wù)“不打折”

對(duì)于倡導(dǎo)患者在基層治療，很多群眾的擔(dān)憂是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量能不能跟上。為此，寶雞在全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)行以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目簽約式“服務(wù)券”管理，公共衛(wèi)生服務(wù)簽約已覆蓋所有人群。根據(jù)服務(wù)內(nèi)容核算服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，將每項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容量化為相應(yīng)的金額，制成二聯(lián)單“服務(wù)券”，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)發(fā)放給服務(wù)對(duì)象，服務(wù)對(duì)象持“服務(wù)券”可在全市范圍內(nèi)自主選擇醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)享受相應(yīng)服務(wù)，服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)提供的服務(wù)內(nèi)容收取相應(yīng)的服務(wù)券，按月到縣區(qū)衛(wèi)生項(xiàng)目辦公室結(jié)算費(fèi)用。

“服務(wù)券”的推行，使群眾加深了對(duì)項(xiàng)目免費(fèi)服務(wù)的內(nèi)容、接受服務(wù)的時(shí)間、享受服務(wù)的價(jià)值的理解，更對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)起到監(jiān)督作用，倒逼服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，真正把醫(yī)改落到實(shí)處。服務(wù)質(zhì)量百姓說了算，服務(wù)不能打折。2015年4月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌在寶雞市調(diào)研時(shí)，曾對(duì)寶雞市婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目的“服務(wù)券”管理模式表示肯定。

寶雞市在全國(guó)率先建立起了免費(fèi)基本生育制度，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健免費(fèi)基本服務(wù)項(xiàng)目整合婦幼保健，計(jì)劃生育服務(wù)8個(gè)項(xiàng)目，對(duì)孕產(chǎn)婦從孕前、孕期、分娩、產(chǎn)后提供全程全免費(fèi)基本保健服務(wù)，每名孕產(chǎn)婦根據(jù)不同情況可累計(jì)享受2200元至5200元不等的免費(fèi)服務(wù)和費(fèi)用報(bào)銷。

經(jīng)過近兩年的探索，寶雞目前全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診率達(dá)66%，雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)率11%。9個(gè)縣參合農(nóng)民縣域內(nèi)住院平均達(dá)85%以上，鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診、住院人次較2014年分別提高14%和8%，下轉(zhuǎn)率達(dá)到13.84%?；颊呔歪t(yī)流向趨于合理。去年寶雞市95.24%的參合住院患者在市域內(nèi)得到就診治療，市域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)能力基本滿足了患者的就醫(yī)需求?？h、鎮(zhèn)兩級(jí)住院病人總量上升，占比達(dá)到73.47%?！盎鶎邮自\、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)格局初步形成。