醫(yī)保基金監(jiān)督與管理需重點關(guān)注

“這種情況下，醫(yī)?；鹗欠窨沙掷m(xù)？要建立一個專業(yè)的、強大的醫(yī)保監(jiān)督稽查體系，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂??！苯?，在浙江省長興縣政協(xié)召開的“加強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督與管理”民情懇談協(xié)商會上，來自縣中醫(yī)院的代表李惠惠直言不諱，道出了群眾對醫(yī)保基金安全的關(guān)注和疑慮。

縣政協(xié)委員陳賢的一組調(diào)研數(shù)據(jù)則印證了各界關(guān)注：2018年，長興縣基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達61.4萬，參保率達98.66%。隨著人口老齡化加速、疾病譜變化等綜合因素致就醫(yī)需求進一步加大，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保近3年基金實現(xiàn)當期收支平衡略有結(jié)余目標；職工醫(yī)保近2年來基金收入持續(xù)快增趨難，支出壓力逐步增大，醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)問題需重點關(guān)注。

年初長興縣政協(xié)開展“民情收集月”活動中，累計收到百姓關(guān)心關(guān)注的各類問題建議336條，其中反映醫(yī)?；鸸芾硎褂梅矫娴木瓦_50余條，占了六分之一。

長興縣政協(xié)主席潘華明告訴記者：“加強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督與管理是今年全體會議的大會發(fā)言主題之一，還被列入了重點提案。組織民情懇談協(xié)商，希望大家共同出謀劃策，讓醫(yī)保基金這個救命錢真正用到有需要的患者身上?！?/p>

高效智能監(jiān)管 確?！熬让X”用在刀刃上

套刷醫(yī)保、欺詐騙保行為給醫(yī)?；鸢踩裣码[患，該如何監(jiān)管打擊？

“醫(yī)保基金亂象的存在與醫(yī)保相關(guān)制度存在漏洞及稽查體系不完善有很大關(guān)系?！蔽讨财轿瘑T直言：“要建設(shè)專業(yè)的稽查隊伍，建立嚴格的稽查制度，探索新的稽核方向，把查疑點與發(fā)現(xiàn)亮點相結(jié)合，定期稽查與不定期稽查、網(wǎng)上稽查與實地稽查、專業(yè)稽查與社會監(jiān)督相結(jié)合，走出去稽查與動員醫(yī)療機構(gòu)自查相結(jié)合，確保每一分救命錢用在刀刃上?！?/p>

基層醫(yī)院代表周偉強建議充分運用大數(shù)據(jù)和信息化手段實行智慧醫(yī)保監(jiān)控，運用大數(shù)據(jù)、云計算、人臉識別、人工智能等信息化手段，建立醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，將冒名冒卡、規(guī)范診查、合理用藥等通過智能化、信息化監(jiān)管移位到發(fā)生前、發(fā)生時，實現(xiàn)高效的實時監(jiān)管。

健全制度機制 為醫(yī)?；稹伴_源節(jié)流”

除了高壓監(jiān)管，如何保障醫(yī)?；鸬囊?guī)范使用？如何做好基金“穿底”風險的防控？

楊海峰委員表示，要重新規(guī)劃醫(yī)?！皟啥ā眴挝坏牟季?，重新申報醫(yī)保準入資質(zhì)。對于藥店和診所，可按區(qū)域范圍和人口密度科學(xué)設(shè)置醫(yī)保定點藥店和診所的數(shù)量，每兩年重新申報定點資質(zhì)，擇優(yōu)準入。民營醫(yī)院要科學(xué)認定醫(yī)和養(yǎng)的范疇，在重新準入醫(yī)保資質(zhì)的同時，根據(jù)其實際醫(yī)療功能、定位來確定總額預(yù)付和支付范疇。此外，參保人同樣要落實違規(guī)處罰和醫(yī)保退出機制。

“要推進健康管理關(guān)口前移，讓醫(yī)?；鹨员＜膊橹行南虮＝】禐橹行霓D(zhuǎn)變，為醫(yī)?；稹?jié)流’。比如，為有效降低流感發(fā)病風險，建議對60歲以上老人免費接種流感疫苗，相關(guān)費用由醫(yī)保局在醫(yī)共體集團醫(yī)保總額預(yù)算中予以納入，或者由財政局保障?！崩畛蓢瘑T建議，“探索建立由政府主導(dǎo)、商業(yè)承辦的‘社保+商?！L期護理保險模式，為醫(yī)?；稹_源’?！?/p>

構(gòu)建誠信體系營造理性就醫(yī)氛圍

醫(yī)保事關(guān)家家戶戶，醫(yī)?；鸨O(jiān)管中工作量大面廣，基金的運行安全需要政府、相關(guān)機構(gòu)和群眾的共同參與和維護。

“國家基本醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，事關(guān)全民利益和健康。但目前宣傳未成體系，廣度和深度還不夠?！秉S曉華委員說，“要讓每一位居民都知道參保的權(quán)利、責任和義務(wù)，讓每一位居民都知道違規(guī)的成本和處罰?！?/p>

黃曉華的一席話引起了劉勤委員的共鳴，她建議，可結(jié)合新時代文明實踐中心試點縣建設(shè)，探索構(gòu)建基金監(jiān)管誠信體系建設(shè)。對兩定醫(yī)藥機構(gòu)建立信用等級制度，分級給予激勵和懲戒措施；醫(yī)保醫(yī)師與評優(yōu)評先、職稱晉升、績效考核、醫(yī)保資格掛鉤；參保人員的失信行為將與醫(yī)?？ǖ氖褂谩挝徽锌?、銀行貸款等相掛鉤。同時，建立“黑名單”制度，加強對失信行為的記錄、公示和預(yù)警，借助聯(lián)合懲戒體系，實現(xiàn)“一處違法、處處受限”。

聽取了與會者的建議，長興縣醫(yī)療保障局相關(guān)負責人表示，將以“保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行”為目標，以“規(guī)費征繳、深化醫(yī)改、強化監(jiān)管、擴大影響”四項舉措，實現(xiàn)縣醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行。通過政策引導(dǎo)，使城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在99%以上，實現(xiàn)“應(yīng)保盡保”目標。探索建立現(xiàn)代醫(yī)保治理體系為重點，做到源頭嚴控、過程監(jiān)管、末端治理一體推進，不斷維護好醫(yī)?；鸢踩?/p>