近日，《2019中國婦幼健康事業(yè)發(fā)展報告》發(fā)布，總結了我國近年來保障兒童健康的成績，同時提出為婦女兒童提供生命全周期服務，大力保障兒童用藥和兒童健康。從“健康兒童2020”、國家基本藥物目錄新增22種兒童用藥等舉措不難看出，國家對兒童用藥和健康的保障步伐明顯加快。

兒童作為特殊的用藥群體，各器官發(fā)育尚未成熟，對疾病易感，應激能力低等特點決定了兒童對藥品用法用量的特殊要求。兒童合理用藥的現(xiàn)狀如何？各級機構該如何保障兒童合理用藥？近日，北京大學第三醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師周薇教授，以兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病為例，從臨床醫(yī)生的角度分享了其對兒童合理用藥的見解。

北京大學第三醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師周薇教授

基層仍依賴全身激素

“兒童用藥極度短缺?！敝苻庇靡痪湓?，開門見山地指出當下兒科用藥的現(xiàn)狀。據(jù)悉，世界衛(wèi)生組織與各國頒發(fā)的兒童用藥處方集也是近十年才開始逐步完善。周薇介紹，兒童藥的研究開發(fā)需要高額投入，且市場容量比成人小得多。缺少經(jīng)濟利益造成的直接后果就是兒童藥品生產(chǎn)廠家少、品種少、劑型少。臨床上用成人藥根據(jù)經(jīng)驗換算劑量、猜劑量、掰藥等方式很常見。但這種手工拆分的藥品劑量并不能保證準確性，更不能保證衛(wèi)生學要求。

更讓人擔憂的是，市面上適用于兒童的一些藥品，也由于重重枷鎖，在合理化診療上存在很多問題。周薇指出，從醫(yī)生的角度來講，用藥第一需要參照醫(yī)學指南。在大城市，醫(yī)生臨床水平較高，用藥選擇也多，兒童合理化用藥問題并不大。但由于診療觀念、患者認知和醫(yī)保報銷限制等問題，基層兒科醫(yī)生用藥常常陷入窘境。

“哮喘、過敏性鼻炎、慢咳等呼吸疾病在兒科非常常見，但大部分都是非感染的。其實這些病，不需要用抗生素，也不需要打點滴。”但在基層，醫(yī)生遇見哮喘急性發(fā)作的患兒，第一步就是全身激素給藥，這是極不規(guī)范的診療行為。有的醫(yī)生為了滿足家長的需求，也采取全身輸液的方式讓孩子盡早退燒，但其實會造成患兒病情反復加重，甚至造成嚴重不良反應。

她進一步解釋說，有些基層醫(yī)生不僅對哮喘患者，甚至感染性疾病患者，使用全身激素輸液，權當退燒藥?！叭砑に仡愃巸r格便宜，給藥方式簡單。這個問題日益凸顯，必須要控制了?！?/p>

兩套系統(tǒng)讓醫(yī)生左右為難

為何濫用激素的現(xiàn)象屢禁不止？周薇給出了答案：“目前合理用藥的‘枷鎖’太多了。首先，指南與醫(yī)保就在‘打架’。以哮喘為例，醫(yī)保中全身激素能夠一線報銷，反而指南推薦的霧化激素被限制為二線報銷?；鶎俞t(yī)生一方面得考慮患者的‘錢袋子’，一方面又得按照指南用藥。在指南和醫(yī)保目錄的夾縫中給藥，基層醫(yī)生左右為難?！?/p>

此外，基本藥物與醫(yī)保報銷沒有完全銜接。根據(jù)國家基藥制度規(guī)劃，到2020年，全國要實施規(guī)范覆蓋城鄉(xiāng)的基本藥物制度，做到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面配備、合理使用、支付報銷。而現(xiàn)實中，基本藥物目錄新增加的22種兒童用藥，由于不同省市的醫(yī)保政策不同，不能完全對接，很多藥都無法直接報銷。周薇指出，像0~6歲兒童常用的布地奈德等霧化激素，很多基層患者都必須自費購買，否則無法第一時間得到最有效最安全的治療。“兒科用藥數(shù)量太少了，指南上推薦的，尤其是救急藥物，像哮喘急性發(fā)作的藥物，一定得一線用藥一線報銷。如果列為二線用藥，必然要先用全身激素?！?/p>

另一個“枷鎖”是門診報銷比例低?！皩τ趦和粑约膊?，我們提倡大門診、小病房模式。我們醫(yī)院的點滴率，大概是日門診量的不到5%?，F(xiàn)在我看到的，出了北京都是小門診、大病房。究其原因，很多基層地區(qū)兒童門診不能報銷。比如，在北京，城鎮(zhèn)職工保險中的兒童用藥門診可以報銷2000元，如果患兒哮喘急性發(fā)作，門診霧化幾次就能解決；但如果住院報銷，不僅有過度治療的風險，更加重了醫(yī)保的經(jīng)濟負擔?！敝苻闭f。

基層兒科能力提升需關注

周薇告訴記者，在國家分級診療的大背景下，要保障兒童用藥安全，還必須提升基層能力，夯實社區(qū)醫(yī)院基礎?！白屔鐓^(qū)醫(yī)生把患者管理好，是規(guī)范兒童常見疾病診療的大方向?；鶎觾嚎漆t(yī)生要更新知識，提升臨床思維能力。詳細了解病人病史，根據(jù)指南指導用藥，用科學理性的臨床思維助力患兒得到明確的診斷。另一方面，家長的患者教育也非常重要，我們的家長要承擔起兒童用藥安全的責任，多了解兒童疾病和用藥安全，相信先局部、后全身，不濫用打針輸液，真正做到合理化用藥?！?/p>

周薇說，開展基層兒科能力建設，擴大醫(yī)保覆蓋和合理調(diào)整報銷比例，是保障兒童安全用藥的當務之急?！皟嚎茋鴥?nèi)國際的指南就是指導用藥指導臨床工作的。希望指南推薦、臨床上真正用得多的兒童藥物能夠被納入報銷目錄，讓患者藥有所得，有真真切切的獲得感?！保ā督】祱蟆穭⑵桨玻?/p>