三、 事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　一是藏AL1869大客車制動性能不合格、超速行駛。經(jīng)調(diào)查，大客車右后輪制動性能不符合《汽車維護、檢測、診斷技術(shù)規(guī)范》(GB/T 18344-2001)的要求，存在嚴(yán)重安全隱患。該車在從日喀則返回拉薩的途中，長時間超速行駛，在下坡限速40公里/小時的路段超速60%以上，導(dǎo)致與藏AX9272越野車相撞后，車身左前部嚴(yán)重變形，車輛無法轉(zhuǎn)向，最終翻墜下山崖。

　　二是藏AL1869大客車在會車時未安全駕駛，未采取處置措施。藏AX9272越野車在發(fā)生事故前4.6秒內(nèi)行駛了73米，按照藏AL1869大客車事故發(fā)生前行駛速度計算，4.6秒行駛了82—93米，兩車相距150米以上，而且視線良好，大客車完全可以發(fā)現(xiàn)越野車違法占道并可采取減速、鳴喇叭等措施避免發(fā)生事故，但大客車既未減速，也未警示，更未停車或者避讓，直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　三是藏AX9272越野車超速行駛、違法占道。經(jīng)證人證言、現(xiàn)場勘查和檢驗鑒定，確認(rèn)在事故發(fā)生前該車靠道路中心線行駛，在上坡限速40公里/小時的路段，超速20%以上，在與對向大客車會車前，違法越過道路中心線占道行駛，導(dǎo)致兩車相撞，大客車失控墜崖。

　　綜上所述，藏AX9272越野車在上坡路段超速行駛，在會車時違法占道是導(dǎo)致事故的重要原因。藏AL1869大客車安全性能不符合國家標(biāo)準(zhǔn)，存在嚴(yán)重安全隱患，在下坡路段嚴(yán)重超速行駛，會車時發(fā)現(xiàn)對方車輛違法占道未采取減速、警示、停車或者避讓等措施，也是導(dǎo)致事故的重要原因。

　　(二)間接原因。

　　1. 事故相關(guān)企業(yè)存在的問題。

　　(1)志遠(yuǎn)公司安全管理規(guī)章制度缺失，安全責(zé)任制不落實，長期利用未辦理租賃手續(xù)的車輛非法營運。

　　(2)圣地公司安全管理混亂，未按規(guī)定設(shè)立安全管理機構(gòu)和配備專職安全管理人員，違規(guī)承包租賃車輛、車輛未經(jīng)例檢即簽發(fā)路單、駕駛?cè)税踩嘤?xùn)教育制度缺失，對車輛違規(guī)超速行為未實施有效的動態(tài)監(jiān)控，處罰規(guī)定不落實，對藏AL1869大客車動態(tài)監(jiān)控終端不在線的問題沒有及時提醒當(dāng)班駕駛?cè)恕?/p>

　　(3)西藏旅游股份有限公司未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，無安全生產(chǎn)專(兼)職人員，對下屬圣地公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不力。

　　2. 拉薩市運輸管理部門存在的問題。

　　(1)拉薩市運輸管理局對本行政區(qū)域內(nèi)道路運輸企業(yè)源頭安全監(jiān)督管理不到位，對汽車租賃企業(yè)許可年審時把關(guān)不嚴(yán)，整治汽車租賃非法營運行為不力，未組織開展上級部署的整治汽車租賃企業(yè)非法營運行為專項行動，對圣地公司違規(guī)承包租賃、車輛例檢制度形同虛設(shè)、駕駛?cè)税踩嘤?xùn)教育制度缺失等安全管理混亂問題失察。

　　(2)拉薩市交通運輸局對拉薩市運輸管理局工作指導(dǎo)和督促不到位，對其沒有認(rèn)真履行道路運輸企業(yè)源頭安全監(jiān)督管理職責(zé)的情況失察，對其未組織開展上級部署的整治汽車租賃企業(yè)非法營運行為專項行動沒有及時發(fā)現(xiàn)并督促落實。

　　3. 拉薩市、尼木縣公安交通管理部門存在的問題。

　　(1)尼木縣交警大隊對所轄318國道事故發(fā)生路段車輛超速和違法占道巡查管控不力。

　　(2)拉薩市交警支隊對全市道路交通客運安全防范工作監(jiān)控不到位，對尼木縣交警大隊履行道路交通安全監(jiān)管職責(zé)督促指導(dǎo)不力。

　　4. 拉薩市、尼木縣人民政府存在的問題。

　　(1)尼木縣政府履行道路交通安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對公安交通管理部門路面執(zhí)法監(jiān)管及旅游客車超速違法行為整治督促指導(dǎo)不力。

　　(2)拉薩市政府對交通運輸企業(yè)屬地安全管理不到位，督促指導(dǎo)市交通運輸管理部門落實汽車租賃企業(yè)和旅游客運企業(yè)源頭安全監(jiān)管職責(zé)工作不力。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，西藏拉薩“8 9”特別重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。