漫畫(huà)：朱慧卿

隨著醫(yī)療服務(wù)需求的進(jìn)一步釋放，醫(yī)療費(fèi)用支出一路增長(zhǎng)，醫(yī)保基金壓力越來(lái)越大。

人社部公布的《2014年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2014年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入9687億元，支出8134億元，分別比上年增長(zhǎng)17.4%和19.6%，盡管收仍然大于支，但收入增幅明顯低于支出增幅。

事實(shí)上，基金收入增長(zhǎng)速度低于支出增長(zhǎng)速度的傾向早已顯現(xiàn)。2012年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入6939億元，支出5544億元，分別比上年增長(zhǎng)25.3%和25.1%，兩者基本持平。至2013年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入8248億元，支出6801億元，分別比上年增長(zhǎng)18.9%和22.7%，收入增幅開(kāi)始低于支出增幅。

人社部社會(huì)保障研究所所長(zhǎng)金維剛此前曾介紹說(shuō)，從2013年的情況來(lái)看，全國(guó)有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支的情況，占全國(guó)城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計(jì)結(jié)余全部花完。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面，2013年全國(guó)有108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支的情況，醫(yī)保資金已經(jīng)不堪重負(fù)，而且現(xiàn)在各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)率均超過(guò)收入增長(zhǎng)率。

2011年，廣州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金缺口已達(dá)近兩億元。據(jù)《北京日?qǐng)?bào)》報(bào)道，北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，2014年收入682.7億元、支出648.36億元，結(jié)余34.34億元，滾存結(jié)余227.06億元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金必須要有適當(dāng)?shù)慕Y(jié)余，合理的結(jié)余月數(shù)為6到9個(gè)月。按6個(gè)月累計(jì)結(jié)余計(jì)算，本市基本醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余至少應(yīng)達(dá)到324.18億元，現(xiàn)在還有近100億元的缺口。而部分省份如吉林省，2013年新農(nóng)合資金的使用率占全年籌資額的近100%，當(dāng)期幾乎沒(méi)有結(jié)余。

社科院發(fā)布的《“十三五”中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展思路與政策建議》顯示，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看職工醫(yī)?；饾摲鴩?yán)重的支付危機(jī)，全國(guó)多數(shù)地區(qū)的職工醫(yī)?；饘⒃?020年前后出現(xiàn)基金缺口。

《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》發(fā)布的預(yù)測(cè)顯示，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金就將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，到2024年就將出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余虧空7353億元的嚴(yán)重赤字。

近年來(lái)，職工醫(yī)保的保障待遇有了顯著提高，在一定程度上增加了醫(yī)保基金的支出。浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授何文炯接受媒體采訪時(shí)指出，醫(yī)保目錄各地不同程度地有所擴(kuò)展，定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店也有所增加，包括封頂線提高、報(bào)銷(xiāo)比率提高和起付線的降低，直接提高了職工醫(yī)保的保障待遇。

有限的醫(yī)保資金使用效率不高也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，醫(yī)保主管部門(mén)在確定醫(yī)保定點(diǎn)單位時(shí)存在“只選貴的、不選對(duì)的”的現(xiàn)象。而醫(yī)保定點(diǎn)單位通過(guò)過(guò)度診療、甚至騙保等途徑實(shí)現(xiàn)“利益最大化”等現(xiàn)象，在不少地方也出現(xiàn)過(guò)。

人口老齡化也帶來(lái)了醫(yī)療開(kāi)支的快速增加，慢性病顯著增多，健康及醫(yī)療保險(xiǎn)需求日益殷切。目前，我國(guó)60歲以上人口已達(dá)2億。2052年，老齡化峰值到來(lái)，60歲以上人口將達(dá)4.87億，未來(lái)支付壓力更大。

支出大幅增加，但是整個(gè)資金池收入?yún)s在下降，一方面年輕人口呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，勞動(dòng)力不足，醫(yī)?；鹄U納者變少。另一方面我國(guó)勞動(dòng)者個(gè)人和企業(yè)的負(fù)擔(dān)已然較重，“五險(xiǎn)一金”和個(gè)人所得稅負(fù)擔(dān)已經(jīng)占到工資總額的30%左右，提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)似乎較為困難。

何文炯表示，未來(lái)一個(gè)時(shí)期，一般預(yù)計(jì)經(jīng)濟(jì)增幅會(huì)降低，因而職工醫(yī)保的籌資難度會(huì)增加，至少不會(huì)比過(guò)去更容易。

針對(duì)目前的形勢(shì)，專(zhuān)家建議，要在穩(wěn)定職工醫(yī)保待遇水平的同時(shí)，建立有效的機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，杜絕醫(yī)療保障資源的浪費(fèi)。

自2011年下半年開(kāi)始，本輪新醫(yī)改便把醫(yī)療費(fèi)用控制擺上了顯要位置，人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部于2012年聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，規(guī)定醫(yī)保管理部門(mén)在做好醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算的基礎(chǔ)上，向當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付全年的醫(yī)保費(fèi)用，并按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，確定醫(yī)保基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)余資金和超支費(fèi)用的分擔(dān)辦法。但在試點(diǎn)過(guò)程中，有的醫(yī)院為了控費(fèi)而出現(xiàn)醫(yī)保患者被拒的現(xiàn)象，原先的“過(guò)度醫(yī)療”可能變?yōu)椤搬t(yī)療不足”。

與此同時(shí)，有專(zhuān)家認(rèn)為，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)已經(jīng)變成了一個(gè)意義不大、但問(wèn)題很多的雞肋賬戶(hù)，這部分錢(qián)的使用，與市民用現(xiàn)金購(gòu)買(mǎi)藥品、支付醫(yī)療費(fèi)用的形式并無(wú)多大不同，缺乏社會(huì)共濟(jì)功能。

這些討論之外，社科院社會(huì)政策研究中心秘書(shū)長(zhǎng)唐鈞受訪時(shí)建議，建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，把對(duì)老人的長(zhǎng)期照護(hù)以及維持性的看護(hù)和護(hù)理這部分服務(wù)從醫(yī)療服務(wù)中剝離出來(lái)，由原來(lái)的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變成社會(huì)服務(wù)。

醫(yī)療基金收不抵支問(wèn)題日趨嚴(yán)重，金維剛認(rèn)為，應(yīng)通過(guò)推進(jìn)醫(yī)保制度改革，并強(qiáng)化醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動(dòng)，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎(chǔ)性作用。重點(diǎn)改進(jìn)和完善醫(yī)保支付方式，積極探索建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制、醫(yī)保藥品價(jià)格談判機(jī)制，縮短臨床必須的創(chuàng)新藥納入醫(yī)保支付的評(píng)審周期，適應(yīng)分級(jí)診療的發(fā)展需要。

同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)銷(xiāo)售企業(yè)之間構(gòu)建相互合作的伙伴關(guān)系，建立醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品提供方的協(xié)商談判機(jī)制、監(jiān)督制約機(jī)制。這是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革和完善藥品價(jià)格機(jī)制的關(guān)鍵。

在此基礎(chǔ)上，應(yīng)增強(qiáng)對(duì)重特大疾病以及慢性病的保障力度，提高醫(yī)保資金使用效率，應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)保待遇政策，控制“普惠”待遇，向慢性病和重大疾病傾斜，切實(shí)減輕患者特別是重特大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。