管理有漏洞 騙保鉆空子

隨著新農(nóng)合基金總額增加，以及社會(huì)流動(dòng)性增大、就醫(yī)流向變化，不法分子開始鉆新農(nóng)合管理的空子。有關(guān)專家指出，近期出現(xiàn)的案例，反映出新農(nóng)合制度中仍然存在監(jiān)管體系有待加強(qiáng)、制度建設(shè)有待完善、信息化建設(shè)滯后等問題。

——異地就醫(yī)監(jiān)管難。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，跨省異地就醫(yī)是新農(nóng)合騙保的慣用伎倆。異地就醫(yī)的參合患者，自行墊付醫(yī)療費(fèi)用出院后，帶著診斷證明、住院病歷、費(fèi)用明細(xì)清單、收費(fèi)依據(jù)等單據(jù)，回所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核報(bào)銷。由于各地付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同、收費(fèi)票據(jù)款式不一，公立醫(yī)院開具的財(cái)政監(jiān)制票據(jù)防偽性不強(qiáng)，地方農(nóng)合部門、醫(yī)療部門審核時(shí)較難分辨。

據(jù)了解，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大都通過電話核實(shí)報(bào)銷者是否住院，因就醫(yī)人數(shù)眾多，無法每個(gè)發(fā)票都查；一些大醫(yī)院業(yè)務(wù)繁忙，無暇理會(huì)此類詢問。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還與不法分子合伙做偽證。

——統(tǒng)一的信息共享平臺(tái)尚未建立。目前，國(guó)家級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)基本建成，國(guó)家信息系統(tǒng)與各省系統(tǒng)逐步互聯(lián)，省級(jí)平臺(tái)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)平臺(tái)并未全部聯(lián)網(wǎng)。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司監(jiān)察專員聶春雷曾表示，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，過去信息化建設(shè)滯后，導(dǎo)致“一個(gè)醫(yī)院一個(gè)信息系統(tǒng)”“一個(gè)醫(yī)院一個(gè)孤島”，犯罪分子鉆了全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)、異地審核難度大的空子。

——基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理存在違規(guī)行為。中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)社會(huì)保障研究中心副主任楊立雄表示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屢屢發(fā)生小病大治、掛床住院、虛開治療費(fèi)用等問題，違規(guī)現(xiàn)象頻現(xiàn)。如2015年貴州某市破獲的一起騙取新農(nóng)合基金案件，涉案金額高達(dá)3400余萬元，監(jiān)管部門的失位難辭其咎。

全面“醫(yī)保漫游”亟待提速 違法行為必須嚴(yán)查

農(nóng)民“救命錢”屢遭套取、欺詐，損害了農(nóng)民切身利益及對(duì)新農(nóng)合制度的信心，減弱了社會(huì)保障、扶貧工作的實(shí)施力度，降低了群眾的“獲得感”。

為方便近3億農(nóng)民工為代表的流動(dòng)人口異地就醫(yī)問題，國(guó)家相繼推出“醫(yī)保漫游”政策。全國(guó)27個(gè)省份省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算；遼寧、吉林等8個(gè)試點(diǎn)省份簽署新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議，參合患者在出院窗口直接結(jié)算報(bào)銷。聶春雷表示，全面“醫(yī)保漫游”可有效減少新農(nóng)合騙保行為。

專家認(rèn)為，新農(nóng)合是國(guó)家福利和基本保障。一方面需加大宣傳力度，強(qiáng)化參合農(nóng)民誠(chéng)信意識(shí)和守法意識(shí)；另一方面還需對(duì)違法人員嚴(yán)肅排查、嚴(yán)厲追責(zé)。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院世界社會(huì)保障研究中心主任鄭秉文等專家指出，需嚴(yán)格執(zhí)行審核報(bào)付標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的審查，尤其要對(duì)異地就醫(yī)大額發(fā)票加強(qiáng)核查。同時(shí)，健全稽查制度和違規(guī)追責(zé)制度，堵住基金不合理流失渠道，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為要及時(shí)追繳資金，及時(shí)移交司法部門處理。

在長(zhǎng)效機(jī)制方面，專家強(qiáng)調(diào)，杜絕新農(nóng)合資金“跑冒滴漏”必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，還需加快信息化建設(shè)進(jìn)程。2016年5月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委會(huì)同財(cái)政部要求建設(shè)完善全國(guó)新農(nóng)合異地就醫(yī)信息體系，使其具備轉(zhuǎn)診、結(jié)算等管理功能，聯(lián)通定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)信息共享。專家指出，強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)信息化建設(shè)，關(guān)聯(lián)個(gè)人誠(chéng)信檔案，可有效杜絕假發(fā)票等行為。