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北京:職工居民醫(yī)保住院報銷封頂線擬提高

2019年05月07日 16:40 | 來源:人民網(wǎng)
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昨日,北京青年報記者在2019年北京市醫(yī)療保障工作會議上了解到,本市將調(diào)整完善城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院報銷封頂線、大病保險報銷政策等。同時,北京市醫(yī)保局局長于魯明表示,本市每年新增約12萬退休人員,醫(yī)?;鹗罩蝿莶蝗輼酚^。而欺詐騙取醫(yī)保手段“升級”,將探索人臉識別技術(shù)、就診信息互聯(lián)互通、住院登記時間采集比對、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和耗材購銷存信息同步采集、醫(yī)保繳費信息與納稅信息協(xié)查比對等機(jī)制,深度應(yīng)用于門診、住院和后臺監(jiān)控等環(huán)節(jié)。

困難群體居民大病醫(yī)保將降低起付標(biāo)準(zhǔn),提高報銷比例

在2019年北京市醫(yī)療保障工作會議上,北京青年報記者了解到,本市將調(diào)整完善城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院報銷封頂線、大病保險報銷政策、精神疾病定額和單病種付費標(biāo)準(zhǔn),以及困難群體救助等醫(yī)保配套政策。

據(jù)了解,目前北京市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工住院報銷的封頂線分別是20萬元和30萬元。北京市醫(yī)保局指出,將根據(jù)醫(yī)療價格情況,提高封頂線,減輕大病患者的負(fù)擔(dān)。同時,市醫(yī)療保障局局長于魯明表示,2019年,本市將加大城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助向貧困人口的傾斜力度,降低起付標(biāo)準(zhǔn),提高報銷比例,逐步提高封頂線。

探索建立城鎮(zhèn)職工大病保險制度,提高對大病患者和困難群眾保障的精準(zhǔn)性,從機(jī)制上解決患大病職工醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)重、時間長的問題。此外,完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;I資標(biāo)準(zhǔn)和動態(tài)調(diào)整機(jī)制。積極會同北京市財政局,在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時,適當(dāng)提高個人繳費比重,逐步縮小財政補(bǔ)助和個人繳費之間的結(jié)構(gòu)比重差距,建立合理的財政與個人繳費分擔(dān)機(jī)制。據(jù)悉,北京市還將調(diào)整完善醫(yī)療保險三個目錄,修訂北京市醫(yī)保用藥范圍管理辦法。探索建立有進(jìn)有出的藥品目錄動態(tài)管理機(jī)制,將更多救命救急的好藥和北京市研產(chǎn)的新藥,納入醫(yī)保報銷。

出臺2019年總額控制管理方案,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從增費增效向控費增效轉(zhuǎn)變

據(jù)介紹,陳吉寧市長曾就“京滬醫(yī)療發(fā)展效率PK”作出批示:“針對醫(yī)療費用控制和加強(qiáng)醫(yī)保管理兩項工作,要有明確的工作方案和目標(biāo),作為今年工作重點”。于魯明表示,陳市長之所以高度關(guān)注這個問題,就是和上海對比,北京在醫(yī)療管理上,僅醫(yī)療控費一項,差距就在30%左右。

于魯明表示,醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革給醫(yī)保管理帶來挑戰(zhàn)。一是擬于6月實施的醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革,是我市20年來對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行的首次大范圍調(diào)整。在價格管理方面,改革涉及項目數(shù)量多、變化大,新規(guī)范調(diào)整的項目總量將達(dá)到6600余個,而在費用控制方面,本次價格方案的整體設(shè)計和調(diào)整幅度,主要源于市衛(wèi)生健康委靜態(tài)測算,盡管對方案進(jìn)行了深入細(xì)致的反復(fù)測算分析,但動態(tài)運行結(jié)果能否與靜態(tài)測算大體一致,還難以確定等?!八晕覀円鲃訉W(xué)習(xí)借鑒上海等地先進(jìn)經(jīng)驗做法,努力控費增效。”

于魯明指出2019年將優(yōu)化完善總額控制管理,出臺2018年總額控制清算辦法、2019年總額控制管理方案,狠抓基金預(yù)算管理,改變總額預(yù)付基金量逐年上漲趨勢,制定引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從增費增效向控費增效轉(zhuǎn)變的鼓勵政策。

每增加一名退休人員的醫(yī)保支出相當(dāng)于8名在職人員

于魯明指出,全市醫(yī)?;鹗罩胶饷媾R壓力,特別是北京市老齡化趨勢日益加劇,每年新增約12萬名退休人員,每增加1名退休人員產(chǎn)生的醫(yī)?;鹬С?,相當(dāng)于8名在職人員。

據(jù)介紹,按照國家要求,職工生育保險與職工醫(yī)保要在今年合并實施,基金統(tǒng)一使用。全面二孩政策后,本市生育保險基金已連續(xù)兩年當(dāng)期收不抵支。合并實施后,預(yù)計每年將增加醫(yī)保基金支出20億元。三是實施醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革,即使按2018年靜態(tài)數(shù)據(jù)測算,基金年度支出也要增加20多億元。同時,提高職工住院封頂線、提高精神病住院定額標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整單病種付費標(biāo)準(zhǔn)等措施,經(jīng)測算,需要支出基金5億元以上。此外,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹈芡怀?。雖然北京市人均籌資標(biāo)準(zhǔn)已達(dá)到1640元,在全國處于較高水平,但當(dāng)期收不抵支,有較大缺口。

針對欺詐騙取醫(yī)保手段“升級”,醫(yī)保繳費信息擬與納稅信息協(xié)查比對

據(jù)于魯明介紹,通過去年的專項行動,分析發(fā)現(xiàn),本市除了一卡多用、代開藥等常見騙保問題外,欺詐騙保的手段也在不斷提升,呈現(xiàn)出方式多樣、隱蔽性強(qiáng)、團(tuán)伙作案,甚至通過高科技手段騙保等趨勢。

另外,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運行機(jī)制,醫(yī)保政策的一些設(shè)計,北京較高的保障水平,也無形中增加了欺詐騙保的嚴(yán)峻性、復(fù)雜性。其中有社區(qū)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)年醫(yī)療費用,最高的竟達(dá)到近億元;有的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu),還利用患者在中醫(yī)機(jī)構(gòu)不用選擇即可就醫(yī)的醫(yī)保政策,以及中藥飲片購銷差率政策,熱衷西醫(yī)轉(zhuǎn)中醫(yī)、轉(zhuǎn)中西醫(yī)結(jié)合和提升醫(yī)院等級;一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保協(xié)議當(dāng)成政府給予的護(hù)身符,通過免起付線等方式誘導(dǎo)患者就醫(yī);還有的利用單病種人頭按天收費政策,在本來僅審批100張床位的醫(yī)院,不擇手段擠下近300位病人,嚴(yán)重?fù)p害參保人的權(quán)益和基金安全。

對上述現(xiàn)象和問題,于魯明強(qiáng)調(diào),將對所有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實現(xiàn)督查全覆蓋,針對薄弱環(huán)節(jié),確定1至2個專項治理重點,限期整改到位。同時,對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評價和排名,建立按比例末位退出機(jī)制。

據(jù)悉,本市將運作多種高科技手段,建設(shè)智慧醫(yī)保,探索將人臉識別技術(shù)、就診信息互聯(lián)互通、住院登記時間采集比對、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和耗材購銷存信息同步采集、醫(yī)保繳費信息與納稅信息協(xié)查比對等機(jī)制,深度應(yīng)用于門診、住院和后臺監(jiān)控等環(huán)節(jié),解決實名就醫(yī)、一卡多用、掛床住院、替換藥品、虛報費用、虛假用工等騙保問題。

此外,加強(qiáng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),推進(jìn)中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)化、門診診斷標(biāo)準(zhǔn)化和藥品說明書電子化,優(yōu)化藥品監(jiān)測平臺,精準(zhǔn)分析藥品支出異動,深入追蹤存在過度醫(yī)療行為的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師,及時干預(yù)提醒。

今年藥品集中采購金額已近1.5億元

于魯明表示,本市自3月23日零時啟動試點以來,截至4月29日,全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購金額已近1.5億元,占總?cè)蝿?wù)量(4.5億元)的29.9%;參保人員累計結(jié)算中標(biāo)藥品123.3萬筆,涉及金額1.07億元。同時,目前,北京市藥品陽光采購平臺共有藥品7800余種。2018年共有3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上采購,累計訂單數(shù)超過600萬筆,訂購金額656億元。組織開展京津冀公立醫(yī)院醫(yī)用耗材聯(lián)合采購,共計6大類3萬多個產(chǎn)品納入平臺采購,價格平均降幅15%左右。

今年將繼續(xù)做好京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購,豐富采購產(chǎn)品,優(yōu)化采購方式,規(guī)范采購流程。做好京津冀醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù),全力支持雄安新區(qū)發(fā)展需要,做好搬遷至雄安新區(qū)的在京參保企業(yè)職工的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。繼續(xù)做好異地就醫(yī)和探索推進(jìn)京津冀門診就醫(yī)直接結(jié)算工作。(記者解麗)

編輯:董雨吉

關(guān)鍵詞:醫(yī)保 住院 職工 報銷 提高

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