北京市衛(wèi)生計生委信息中心主任 琚文勝

衛(wèi)生信息化，對于許多人而言是一個熟悉又陌生的名詞。早期的衛(wèi)生信息化建設主要集中在醫(yī)院內(nèi)部的HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)的搭建、改進。隨著云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)以及移動互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，以及人工智能、區(qū)塊鏈等新興信息技術應用的落地，衛(wèi)生信息化展現(xiàn)出前所未有的活力和想象空間，各級衛(wèi)生行政部門也將其作為深化醫(yī)改、促進衛(wèi)生事業(yè)科學發(fā)展、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務目標的重要任務和支撐，大力推進。

但在蓬勃發(fā)展的同時，衛(wèi)生信息化工作還是面臨諸多需要解決和突破的難點。從今天開始，本版特別開辟【衛(wèi)生信息化大家談】欄目，邀請身處一線的實踐者們，談困惑、談挑戰(zhàn)、談機遇，暢想信息化發(fā)展的未來之路。

國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》之后，各地積極響應推進。我目前所掌握的信息是，全國大約有13個省份發(fā)出了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的牌照，其中獲得牌照的絕多數(shù)是三級醫(yī)院，極少數(shù)是二級醫(yī)院，沒有看到一級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。這和我的預料是一致的，但與我的期望是不一致的。因為我期望拿到牌照的醫(yī)療機構中有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的身影，希望“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”同步。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的內(nèi)容很廣泛，同樣，所謂的“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”的內(nèi)容也很豐富，但我在此僅討論國家衛(wèi)生健康委有關互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)診療的新政策出臺后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生對慢性病、常見病的復診病人在線問診開處方這件事情上。因為我認為這很重要，但受重視的程度卻不夠。其實，相比于醫(yī)院的信息化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的信息化整體都重視不夠。

■為什么要重視？

首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療服務中發(fā)揮了重要作用。2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示：全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次達83.1億人次，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構有44.1億人次，占了總量的一半還多。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不應該在“互聯(lián)網(wǎng)+”的熱潮中被冷落。

其次，“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”有剛性需求。比如，我是高血壓患者，每月藥用完了就得到社區(qū)衛(wèi)生服務站去開藥，往往不得不請假半天專門跑一趟。那時我往往會想：如果手機上能夠和社區(qū)醫(yī)生連線告訴他我的情況，社區(qū)醫(yī)生開出電子處方，藥能快遞到家，那該多方便呀。我一年去醫(yī)院的次數(shù)不多，但一年去十來次社區(qū)衛(wèi)生服務站基本是鐵打不動的。相信像我這樣——年齡不算太大、熟練使用互聯(lián)網(wǎng)、有慢性病、工作節(jié)奏比較快的人不在少數(shù)，他們應該與我一樣期望“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”。

再比如，在一些偏遠鄉(xiāng)村，當?shù)赜嗅t(yī)療服務需求的村民大多以慢性病、常見病為主，但由于交通不便、路程遙遠、醫(yī)生人數(shù)少等現(xiàn)狀，看病難的問題凸顯。如果有“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”，村民看病難的狀況就可以得到一定程度的緩解。

第三是推進分級診療的需要。好的分級診療有助于衛(wèi)生服務在公平性、可及性以及質(zhì)量、效率等方面都取得較好的成績。我認為，基層首診是分級診療的核心，基層首診就是全科醫(yī)生發(fā)揮健康守門人作用，提供首診并解決大部分的健康問題，解決不了的，提供雙向轉(zhuǎn)診服務。在推進“互聯(lián)網(wǎng)+”的過程中，“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”也應同步謀劃推動。

■不推進可能帶來哪些問題？

首先是百姓的需求得不到滿足。常見病、慢性病是基層醫(yī)療的主要工作內(nèi)容，這也和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”相關文件規(guī)定的范圍基本一致?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生人數(shù)不如大醫(yī)院，每天在線下診療人次也比不了大醫(yī)院，線上服務的人次會更少，這樣容易給人造成基層醫(yī)療開展線上服務“用處不大”的錯覺。其實如果在線上提供服務的社區(qū)醫(yī)生和醫(yī)院的醫(yī)生數(shù)量相同，二者在線上提供服務的數(shù)量未必有太大差距。再者，假設2018年全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構44.1億人次的診療量中，有1/10是線上診療，那就是4億人次，如果有了“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”，就意味著去基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的患者來回奔波的次數(shù)減少了4億人次。

其次，選擇醫(yī)院看病的人會越來越多，選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構看病的人越來越少，推進分級診療更加困難。這些年，各地為落實國家推進分級診療的要求，下了不少功夫。例如，2017年北京啟動醫(yī)藥分開綜合改革，到2017年底，二三級醫(yī)院的門急診量都下降了，而一級醫(yī)院和社區(qū)服務中心上升了15%左右。還有不少地方提出“小病不出村、大病不出縣”的改革目標。據(jù)媒體報道，2018年底，廣東縣域內(nèi)住院率已提升到82.2%，基本實現(xiàn)大病不出縣。在上級有要求、各地在努力落實的大背景下，2018年的數(shù)據(jù)顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次沒有顯著上升，相反還有些下降，這說明推進分級診療的難度很大。

其實，醫(yī)院提供的診療服務人次很可能大于公報中提供的數(shù)據(jù)。因為，在國家衛(wèi)生健康委出臺有關互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的文件之前，在網(wǎng)上是不允許提供診療服務的，所以有些互聯(lián)網(wǎng)公司為他們的線上服務起了個新名字——“輕問診”。而在文件出臺后，在網(wǎng)上開展的診療服務還未納入衛(wèi)生統(tǒng)計的范圍。

我從一家我國比較早開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的公司了解到，它們一年在網(wǎng)上的服務人數(shù)是1億人次左右，這1億人次“輕問診”服務的提供者絕大多數(shù)來自二三級醫(yī)院。這只是一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司的數(shù)據(jù)，如果把所有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司的這部分線上診療服務放進統(tǒng)計范圍的話，來自醫(yī)院的醫(yī)生提供的診療服務所占的比例更高，基層醫(yī)療服務所占的比例會更低。

　　無論有沒有互聯(lián)網(wǎng)，在同等條件下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的吸引力就小于二三級醫(yī)院，在目前醫(yī)院在“互聯(lián)網(wǎng)+”的路上先行一步的情況下，基層醫(yī)療在“互聯(lián)網(wǎng)+”上沒有實質(zhì)行動，沒有得到重視，這為推進分級診療、實現(xiàn)基層首診目標的進程又增添了障礙。

■怎么扶持基層“上網(wǎng)”？

有不少人對重視“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”并不認同，對基層醫(yī)療應與醫(yī)院一起同步推進“互聯(lián)網(wǎng)+”也不以為然。其中主要原因是認為基層醫(yī)務人員的水平不行，會耽誤治療。這種認識往往基于個人主觀判斷，沒有實證基礎，同時忽略了一個非常重要的事實，即每個人的健康狀況、生活狀況千差萬別，每個人對需要什么樣的醫(yī)療服務也同樣千差萬別，總有人對基層醫(yī)療服務有需求，有的還很迫切?；鶎俞t(yī)療雖存在一些不足，但并非一事無成，它還有不少優(yōu)勢與便利，也在不斷地提升進步中。因此，沒有理由以此反對“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”。

在英國，全科診所的互聯(lián)網(wǎng)服務優(yōu)先于醫(yī)院。在NHS網(wǎng)站上可以看到，他們在推薦全科診所時，能否在線預約、能否在線開立處方等是其中的關鍵指標，而對醫(yī)院的推薦則沒有這方面的指標。就連在全國醫(yī)療機構提供面向患者的免費WiFi服務，也是先在全科診所建設。

在我國，與醫(yī)院相比，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”面臨的困難更多，主要體現(xiàn)在三方面。

首先是能力不太夠。信息系統(tǒng)的建設與運維、網(wǎng)上診療活動的開展與管理、協(xié)調(diào)等，既需要資金的投入，也需要更多的人員作支撐，其中有的工作還需要專業(yè)技術人員。我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普遍缺乏這方面的能力。例如，在各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應屬于實力最強的層級，但如果由一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心來組織建設運維信息系統(tǒng)，它是非常吃力的，更不用說鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所和醫(yī)務室、村衛(wèi)生室了。

二是機制不太靈活。政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心大多是全額單位，它們的定位是提供更好的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，在收入、分配、運營等機制上不如醫(yī)院靈活，難以很好地自行運轉(zhuǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務。診所中，民營的居多，機制靈活，但它們大都規(guī)模小且各自獨立。

三是投入的性價比不太高。如果每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構都自己投入建設一套支撐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的信息系統(tǒng)，投入的成本不一定少。但由于服務項目、地域、人群等方面的限制，每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療人次一般都比醫(yī)院少，投入的效益不一定好。

如果采取集約式建設運營，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構有可能擺脫上述困境。集約建設運營的模式，即不同的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共用信息平臺，實現(xiàn)的方式既可以由醫(yī)療機構自行選擇社會上專業(yè)公司提供的信息平臺，也可以由轄區(qū)衛(wèi)生行政部門投資建設、提供使用。這樣有利于減輕基層醫(yī)療衛(wèi)生機構經(jīng)濟負擔，減少管理及人員成本。特別是政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，由于它們承擔著維護我國衛(wèi)生事業(yè)公益性的重任，應采取后一種方式，即政府從各方面大力支持。這樣有利于激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展互聯(lián)網(wǎng)服務的積極性，也有利于推進分級診療，讓百姓看病更方便。