■ 釋疑

對于在職職工，北京市門診報銷起付線為1800元，住院第一次報銷的起付線為1300元，且門診和住院的報銷比例也不一樣。

北京市在職職工在門診醫(yī)院的報銷比例為70%，而如果符合11種特殊病范圍，參保職工的報銷將全部按照住院報銷的起付線和報銷比例報銷。在職職工在三級醫(yī)院，扣除起付線外，花費4萬以上的醫(yī)療費用，報銷比例可達(dá)到95%。

“‘門診特殊病’外，參保人員按住院報銷的結(jié)算周期是90天。90天內(nèi)，第一個起付線的標(biāo)準(zhǔn)是1300元。如超過90天的周期，就要按第二次起付線‘650元’的標(biāo)準(zhǔn)，再計算一個起付線標(biāo)準(zhǔn)。”市人社局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋。

不過，如果符合11種特殊病范圍，參保職工按照住院報銷的結(jié)算周期則為360天，在360天內(nèi)只收取一個起付線。“也就是說，只要超過了1300元，在360天的結(jié)算周期里，都可以按住院比例報銷，不再另計算起付線?！边@位負(fù)責(zé)人解釋。

“門診特殊病”如何走完備案流程？

在醫(yī)院“一站式”完成備案

在門診特殊病審批流程簡化之前，參保人員需經(jīng)過就診醫(yī)院領(lǐng)取申報審批單、醫(yī)生簽字，參保單位蓋章以及區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批等多個環(huán)節(jié),參保人員普遍反映手續(xù)復(fù)雜、辦理時間長，加之患特殊病的參保人員健康狀況欠佳，往返奔波很不便。

據(jù)悉，北京簡化了門診特殊病審批流程，由“審批”變“備案”?；奸T診特殊病的參保人員可直接在所選的特殊病定點醫(yī)院填寫申報表，由醫(yī)師簽字后，持社?？ǖ结t(yī)院醫(yī)保辦公室辦理備案手續(xù)，實現(xiàn)申報、備案、待遇查詢及治療等手續(xù)“一站式”完成，無需再到單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，減輕了患者負(fù)擔(dān)。

對于異地安置或長期派駐外地工作人員，患門診特殊病選擇異地定點醫(yī)院時，可持社保卡、診斷證明及申報表到參保區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

參保人員如因病情需要，變更門診特殊病定點醫(yī)院，可持社保卡在原醫(yī)院結(jié)清費用辦理注銷手續(xù)后，次日即可持社?？ǖ叫逻x定的特殊病定點醫(yī)院辦備案手續(xù)。

北京現(xiàn)有近5.4萬門診特殊病患者按簡化流程申報。

■ 回應(yīng)

市人社局：全方位監(jiān)督打擊“大處方”

對于此次調(diào)整是否會增加北京醫(yī)保基金支出風(fēng)險，市人社局介紹，為保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?、收支平衡，近年來，北京不斷加強醫(yī)保信息化建設(shè)，在全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)生工作站，加強對參保人員醫(yī)療費用報銷數(shù)據(jù)的監(jiān)管，以及對醫(yī)保費用的審核結(jié)算和監(jiān)督。

“本次醫(yī)保增加報銷藥品后，將進(jìn)一步增加醫(yī)?；鹬С?。醫(yī)保部門將按照‘堅守底線、突出重點、完善制度、引導(dǎo)預(yù)期’的要求，堅持三醫(yī)聯(lián)動，進(jìn)一步加強管理，規(guī)范醫(yī)療行為，克服浪費。”市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

據(jù)悉，北京市人社局針對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員以及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師進(jìn)行全方位監(jiān)督。

針對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，北京將利用全市2188家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的門診醫(yī)生工作站，完善門診信息標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范上傳數(shù)據(jù)，并進(jìn)行計算機(jī)輔助審核；建立實時監(jiān)控指標(biāo)，將疑似存在不合理使用的數(shù)據(jù)添加可疑標(biāo)識，由審核人員進(jìn)行重點關(guān)注和審核。

針對參保人員，北京建立個人就醫(yī)信息監(jiān)控預(yù)警功能，設(shè)立就醫(yī)頻次、費用累計、重點監(jiān)控等9個監(jiān)控指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問題及時約談，對確實有違規(guī)的參保人員進(jìn)行警告、追回費用、改變結(jié)算方式等處理。

針對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師，通過數(shù)據(jù)挖掘，綜合分析醫(yī)師的診療行為，篩選出不合理診療用藥導(dǎo)致醫(yī)?；鹄速M的醫(yī)師名單，對情節(jié)嚴(yán)重的，可停止其開具處方的費用報銷，有針對性打擊“大處方”、“濫開藥”。